تقرير رعاية المريض (PCR)
تقرير رعاية المريض (PCR)، والذي يسمى أيضًا تقرير رعاية ما قبل المستشفى، هو الوثيقة القانونية التي يستخدمها المستجيبون الأوائل لتسجيل جميع جوانب الرعاية التي يتلقاها المريض من الإرسال الأولي إلى التسليم في المستشفى.
تتطلب جميع الولايات الأمريكية الحد الأدنى من الوثائق التالية: [1]
- الحالة الأولية للمريض،
- الرعاية التي يقدمها المستجيبون الأوائل ومقدمو خدمات الطوارئ الطبية،
- حالة المريض أثناء نقله بسيارة الإسعاف، و
- الاستجابة لأي علاجات.
إن تقرير رعاية المريض المفصل والمنفذ بشكل جيد يمكن أن يساعد فريق الرعاية في المستشفى في توجيه العلاج لاحقًا في المستشفى من خلال توفير البيانات المهمة للتشخيص الطبي. على سبيل المثال، في حالة وقوع تصادم بين سيارة وأخرى، يمكن أن يساعد تحديد درجة التطفل على مقصورة الركاب أو نشر الوسائد الهوائية أو استخدام أحزمة الأمان في توجيه العلاج لاحقًا في المستشفى. كما تدعم مستنداتك قبل دخول المستشفى الأساس المنطقي لقرارات العلاج، وتتحقق من الالتزام بالبروتوكول، ويمكن استخدامها كدليل في حالة ضرورة الإدلاء بشهادة حول حلقة من الرعاية.
محتويات
بناء
يجب أن يتضمن سجل EMS PCR ما يلي:
- البيانات الديموغرافية للمريض مثل الاسم والعنوان وتاريخ الميلاد والعمر والجنس.
- بيانات الإرسال، مثل موقع المكالمة والأوقات المرتبطة بالمكالمة مثل الوقت الذي قضاه رجال الإنقاذ والمستجيبون الأوائل في مكان الحادث.
- الانطباع الأولي للطبيب عن المريض والمشهد بما في ذلك التفاصيل المتعلقة بآلية الإصابة.
- معلومات خاصة بالرعاية الخاصة بالمريض مثل:
- الشكوى الرئيسية للمريض
- مستوى الوعي ( على مقياس AVPU ) أو الحالة العقلية ( اليقظة والتوجيه )
- العلامات الحيوية الأساسية والاتجاهية في جميع أنحاء النقل
- التاريخ الطبي ذو الصلة بتنسيق SAMPLE
- النتائج من الفحوصات الجسدية السريعة والكاملة
- التدخلات التي أجريت على المريض، بما في ذلك الوقت الذي بدأت فيه تلك التدخلات
- نتائج التدخلات التي تم تنفيذها
- توثيق أي رفض للرعاية أو النقل
- نقل الرعاية إلى المستوى التالي من الرعاية بما في ذلك المنشأة واسم عضو الفريق الذي تم تسليم المريض إليه والوقت.
التنسيق والتنفيذ
يمكن تنظيم هذه السجلات في العديد من التنسيقات المختلفة. تستخدم العديد من الوكالات نماذج موحدة مطبوعة مسبقًا تحتوي على مربعات اختيار ومناطق لوصف السرد للمستندات المكتوبة بخط اليد، أو أنظمة إدخال البيانات الإلكترونية المحمولة لتغذية البيانات مباشرة في السجلات الصحية الإلكترونية المتكاملة. أياً كان التنسيق، فإن سجل PCR لا يكون جيدًا إلا بقدر المعلومات المدخلة فيه. المعلومات مهمة للغاية للعديد من جوانب رعاية المرضى خارج المشهد، لذا فمن الأهمية بمكان توثيق كل شيء بأوضح طريقة ممكنة:
- يجب أن تكون بيانات المريض وملاحظاته كاملة ومنظمة بطريقة متسقة. هناك طريقتان شائعتان هما ملاحظة SOAP ( ذاتية وموضوعية وتقييم وخطة ) أو طريقة CHART ( شكوى رئيسية وتاريخ وفحص بدني وتقييم وعلاج ( Rx ) ونقل ).
- يجب تسجيل جميع الأوقات بالتوقيت العسكري لمدة 24 ساعة
- بالنسبة للملاحظات المكتوبة بخط اليد، يفضل استخدام الحبر الأسود أو الأزرق
- يجب تصحيح الأخطاء بخط واحد من خلال الكلمة أو الرقم الخاطئ والرقم الصحيح المكتوب بجانبه والتوقيع عليه من قبل مقدم الخدمة
- لا يلزم تضمين المعلومات الواردة في أحد أقسام اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل في السرد. فالمعلومات المتكررة تحمل معها احتمالية تقديم تقرير خاطئ (BG 120 في قسم المؤشرات الحيوية ولكن BG 1200 في السرد).
الجوانب القانونية
تساعد تقارير تفاعل البوليميراز المتسلسل الشاملة في دعم التشخيص الطبي، وتوفير الأساس المنطقي لقرارات العلاج في الميدان، وإثبات التزام المستجيبين بالبروتوكولات المحلية. إن التوثيق الكامل هو أفضل وسيلة دفاع في حالة حدوث أي نزاع حول نتيجة سيئة.
الاهمال [2]
إن عدم توثيق الحالة قد يؤدي إلى إثارة تساؤلات حول مدى ملاءمة الرعاية، وما إذا كانت العلاجات التي تندرج ضمن معيار الرعاية قد تم إغفالها عن طريق الإهمال . والإهمال هو اختبار قانوني صارم يتم فيه إثبات صحة كل ما يلي:
- كان هناك واجب التصرف
- لقد كان هناك خرق لهذا الواجب
- كانت هناك إصابة للمريض
- الإصابة حدثت بسبب الخرق
على سبيل المثال، في حالة حيث، وفقًا للبروتوكولات ونطاق ممارسة خدمات الطوارئ الطبية، تم استدعاء تدخل معين مثل احتياطات العمود الفقري العنقي (واجب التصرف)، إذا لم يكن هناك سجل لبدء احتياطات العمود الفقري العنقي والحفاظ عليها (خرق لهذا الواجب) في مريض وجد مشلولًا (إصابة) ثانوية لإصابة في العمود الفقري (يمكن القول أنها ناجمة عن الفشل في الحفاظ على احتياطات العمود الفقري العنقي)، فمن المرجح أن تقرر هيئة المحلفين حدوث إهمال - حتى لو تم اتخاذ احتياطات العمود الفقري العنقي.
إذا لم يتم توثيق الأمر، فهذا يعني أنه لم يحدث. وإذا لم يتم توثيق الأمر، فقد يُدانك بالإهمال لعدم القيام به سواء تم ذلك أم لا.
توثيق رفض الرعاية [3]
إن رفض الرعاية هو مصدر شائع للدعاوى القضائية في خدمات الطوارئ. وفي حين أن كل شخص بالغ يتمتع بالقدرة العقلية قادر قانونًا على رفض الرعاية، فإن العديد من العوامل من التكاليف المتوقعة، إلى الوضع القانوني الشخصي، إلى الخوف من الانتقام في حالات العنف المنزلي يمكن أن تؤثر على المريض لرفض الرعاية في موقف يعرض سلامته أو حتى حياته للخطر. وخاصة عندما تكون العوامل الخارجية موجودة، فمن المهم تقديم بدائل للمريض وتجنيد المارة والأسرة في محاولات لإقناع المريض بقبول الرعاية. يجب استكشاف الرفض بعناية مع المريض، وتوثيقه، وإضافته إلى تحليل تفاعل البوليميراز المتسلسل الخاص به لمنع اعتباره لاحقًا تخليًا.
تتضمن مكونات وثيقة رفض المريض الشاملة توثيق قيامك بكل ما يلي :
- أجرى تقييمًا كاملاً يشير إلى أن المريض قادر على اتخاذ قرار عقلاني ومستنير
- تم وصف التوصية الخاصة بالرعاية/النقل بوضوح
- تم التحقق من أن المريض قادر على التعبير عن فهمه لحالته والعواقب المحتملة لرفض العلاج مع تدوين العواقب التي تمت مناقشتها بوضوح في وثيقة الرفض .
- قم بتجنيد أفراد الأسرة أو المارة لتشجيع المريض على طلب الرعاية.
- تم تقديم بدائل معقولة للعلاج/النقل الموصى به (على سبيل المثال، أن يقوم أحد أفراد الأسرة بقيادة المريض إلى المستشفى، أو الذهاب لرؤية طبيب الرعاية الأولية الخاص به)
- أوضحت أنك على استعداد للعودة إذا غير المريض رأيه
- هل قام المريض بالتوقيع على نموذج الرفض مع الوثائق المذكورة أعلاه
- اطلب من أحد أفراد الأسرة أو ضابط الشرطة أو أحد المارة التوقيع على نموذج الرفض كشاهد. إذا رفض المريض التوقيع، فاطلب من الشاهد أن يسجل ذلك بتوقيعه.
قد يكون المرضى، بالطبع، على استعداد للخضوع للتقييم والنقل من قبل خدمات الطوارئ الطبية ولكنهم يرفضون الرعاية أثناء النقل. يجب توثيق رفض الرعاية المحددة بنفس القدر من العناية مثل الرفض الكامل. قد لا يشعر المرضى بأنهم بحاجة إلى طوق عنق الرحم أو الوريد، وفي بعض الأحيان لا يتمكن فني الطوارئ الطبية من إقناع المريض بفوائد الرعاية. إن شرح مخاطر رفض الرعاية/فوائدها للمريض والحصول على توقيع يعفي خدمات الطوارئ الطبية من المسؤولية في حالة تسبب حجب الرعاية في إلحاق الضرر بالمريض أمر بالغ الأهمية إذا كنت تريد تجنب الدعاوى القضائية المكلفة والتي قد تهدد حياتك المهنية. يجوز للمرضى المؤهلين رفض أي أو كل الرعاية التي تقدمها خدمات الطوارئ الطبية.
حالات الإبلاغ الخاصة
باعتبارك فني طوارئ طبية في الولايات المتحدة، فأنت ملزم بالإبلاغ عن حالات إساءة معاملة الأطفال/البالغين/كبار السن. وهذا يعني أنك ملزم قانونًا بالإبلاغ إلى خدمات حماية الأطفال/البالغين إذا كنت تعتقد على أسس معقولة أن الطفل يحتاج إلى الحماية من الإصابة الجسدية أو الإساءة الجنسية، وأن تقدم التقرير في أقرب وقت ممكن بعد تكوين اعتقادك.
وتتطلب أيضًا حالات أخرى مثل الحوادث التي تنطوي على جروح ناجمة عن طلقات نارية، أو عضات الكلاب، أو بعض الأمراض المعدية، أو الاشتباه في الاعتداء الجسدي أو الجنسي (خاصة في الفئات السكانية الضعيفة) تقديم تقارير خاصة إلى السلطات المختصة.
تعرف على متطلباتك المحلية وقنوات الإبلاغ.
نصائح وحيل
- الحد من شهادة الزور المحتملة. إن اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل هو وثيقة قانونية، لذا فإن التصريح بأن المريض في حالة GCS 15 عندما تذكر أنه مرتبك في وقت سابق يعد كذبًا من الناحية الفنية ويمكن استخدامه لتقويض اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل الخاص بك إذا تم تقديمه إلى المحكمة. يجب أن توفر الرواية صورة للمشهد والعلاجات المقدمة/تبرير العلاجات دون تضمين أي من "البيانات" الخام الموجودة في بقية اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل. فكر في الرواية على أنها قصة يقرأها الطبيب المتلقي لفهم ما يجري. يجب أن يكون الشخص العادي قادرًا على قراءة الرواية والحصول على فكرة هامشية عما كان يحدث في مكان الحادث وأثناء النقل. إذا كانت "البيانات" مطلوبة في الرواية، فتأكد من أنها تتطابق مع "البيانات" الموجودة في بقية اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل.
- تحدث الأخطاء في رسم الخرائط البيانية بشكل شائع في المواقف التي يتصل فيها مقدم الخدمة بشكل روتيني بمرضى مشابهين (أي معظم أنظمة الطوارئ الطبية في المناطق الحضرية). ليس كل مريض في حالة حرجة، أو حتى يحتاج إلى نقل سيارة إسعاف ويمكن لمقدمي الخدمة أن يكتفوا بنتائج فحوصات تفاعل البوليميراز المتسلسل الخاصة بهم. إن القول بأن مريضك المصاب بصدمة خطيرة مع 12 ضربة قاضية في الصدر "لا يوجد لديه تهديد واضح للحياة أو نزيف" لأنه موجود في كل فحص تفاعل البوليميراز المتسلسل الآخر ولم تنم لمدة 16 ساعة لا يزال كذبًا في وثيقة قانونية. اطلب من شريكك قراءة نتائج فحوصات تفاعل البوليميراز المتسلسل في المكالمات الحرجة، خاصة عندما تبدأ؛ سيقلل هذا من الأخطاء بشكل كبير بسبب وجود مجموعة إضافية من العيون.
الموارد الإضافية
- يمكن العثور على أمثلة لتقارير رعاية المرضى هنا .