O Relatório de Atendimento ao Paciente (PCR), também chamado de Relatório de Atendimento Pré-hospitalar, é o documento legal usado pelos socorristas para registrar todos os aspectos do atendimento que um paciente recebe, desde o envio inicial até a transferência no hospital.
Todos os estados dos EUA exigem documentação mínima de: [1]
- A condição inicial do paciente,
- Os cuidados prestados pelos socorristas e prestadores de serviços de emergência,
- O estado do paciente durante o transporte de ambulância, e
- Respostas a quaisquer tratamentos.
Um Relatório de Atendimento ao Paciente detalhado e bem executado pode ajudar a equipe de atendimento hospitalar a orientar o tratamento posteriormente no hospital, fornecendo dados essenciais para o diagnóstico médico. Por exemplo, numa colisão de veículo motorizado, observar o grau de intrusão no habitáculo, o acionamento de airbags ou o uso de cintos de segurança pode ajudar a orientar o tratamento mais tarde no hospital. Sua documentação pré-hospitalar também apoia sua justificativa para decisões de tratamento, verifica a adesão ao protocolo e pode ser usada como evidência caso seja necessário testemunho sobre um episódio de atendimento.
Conteúdo
Estrutura
O registro EMS PCR deve incluir:
- Dados demográficos do paciente, como nome, endereço, data de nascimento, idade e sexo.
- Dados de despacho, como o local da chamada e os horários relacionados à chamada, como o tempo no local para socorristas e socorristas.
- Impressão inicial do médico sobre o paciente e a cena, incluindo detalhes sobre o mecanismo da lesão.
- Informações específicas sobre cuidados do paciente, como:
- Queixa principal do paciente
- Nível de Consciência ( na escala AVPU ) ou estado mental ( Prontidão e Orientação )
- Linha de base e tendências de sinais vitais em todo o transporte
- História médica pertinente no formato AMOSTRA
- Os resultados de exames físicos rápidos e completos
- Intervenções realizadas no paciente, incluindo o momento em que essas intervenções foram iniciadas
- Os resultados das intervenções realizadas
- Documentação de qualquer recusa de cuidado ou transporte
- Transferência do atendimento para o próximo nível de atendimento, incluindo o estabelecimento, nome do funcionário a quem o paciente foi transferido e o horário.
Formato e Execução
Esses registros podem ser organizados em diversos formatos. Muitas agências utilizam formulários padronizados pré-impressos com caixas de seleção e áreas para descrições narrativas para documentos escritos à mão, ou sistemas eletrônicos móveis de entrada de dados para alimentar dados diretamente em Registros Eletrônicos de Saúde (EHRs) integrados. Seja qual for o formato, o PCR é tão bom quanto as informações nele inseridas. As informações são de vital importância para muitos aspectos do atendimento ao paciente fora do local, por isso é fundamental que você documente tudo da maneira mais clara possível:
- Os dados e anotações do paciente devem ser completos e organizados de maneira consistente. Dois métodos populares são a Nota SOAP ( Subjetivo , Objetivo , Avaliação e Plano ) ou o Método CHART ( Queixa principal , Histórico e exame físico, Avaliação , Tratamento ( R x) e Transporte ).
- Todos os horários devem ser registrados no horário militar de 24 horas
- Para notas manuscritas, é preferível tinta preta ou azul
- Os erros devem ser corrigidos com uma única linha através da palavra ou número incorreto e o número correto escrito ao lado e rubricado pelo provedor
- As informações incluídas numa secção da PCR não precisam de ser incluídas na narrativa. Informações repetidas trazem consigo a possibilidade de relatórios incorretos (BG 120 na seção Vitals, mas BG 1200 na narrativa).
Aspectos legais
PCRs completos ajudam a apoiar o diagnóstico médico, fornecem uma justificativa para as decisões de tratamento no campo e demonstram que os respondentes aderiram aos seus protocolos locais. A documentação completa é a melhor defesa caso haja um litígio em torno de um resultado ruim.
Negligência [2]
A falta de documentação pode levar a dúvidas sobre a adequação dos cuidados e se os tratamentos dentro do padrão de cuidados foram omitidos por negligência . A negligência é um teste legal estrito em que todas as afirmações a seguir são consideradas verdadeiras:
- Havia o dever de agir
- Houve violação desse dever
- Houve lesão em um paciente
- A lesão foi causada pela violação
Por exemplo, numa situação em que, de acordo com os protocolos e o âmbito de prática do SME, foi necessária uma intervenção específica, como precauções para a coluna cervical (um dever de agir), se não houver registo de precauções para a coluna cervical sendo iniciada e mantida (uma violação desse dever) em um paciente que está paralisado (lesão) secundária a uma lesão na coluna (provavelmente causada pela falha em manter as precauções da coluna C), um júri provavelmente determinará que ocorreu negligência - mesmo que precauções para a coluna C fossem tomadas.
Se não estiver documentado, não aconteceu. Se não estiver documentado, você pode ser considerado negligente por não fazê-lo, independentemente de ter sido feito ou não.
Documentando recusa de cuidado [3]
A recusa de atendimento é uma fonte comum de litígio em Serviços de Emergência. Embora todo adulto mentalmente competente seja legalmente capaz de recusar cuidados, muitos factores, desde custos previstos, ao estatuto jurídico pessoal, ao medo de retaliação em situações de violência doméstica, podem influenciar um paciente a recusar cuidados numa situação que coloca o seu bem-estar ou mesmo a sua vida em risco. risco. Especialmente quando factores externos podem estar presentes, é importante oferecer alternativas ao paciente e recrutar espectadores e familiares na tentativa de persuadir o paciente a aceitar os cuidados. A recusa deve ser explorada cuidadosamente com o paciente, documentada e adicionada ao seu PCR para evitar que posteriormente seja considerada abandono.
Os componentes de um documento completo de recusa do paciente incluem a documentação de que você fez todos os seguintes itens :
- Realizou uma avaliação completa que indica que o paciente é competente para tomar uma decisão racional e informada
- Descreveu claramente a recomendação de cuidados/transporte
- Verificou-se que o paciente consegue articular uma compreensão da sua condição e das potenciais consequências da recusa do tratamento, com as consequências discutidas claramente anotadas no documento de recusa .
- Recrute familiares ou espectadores para incentivar o paciente a procurar atendimento.
- Ofereceram alternativas razoáveis ao tratamento/transporte recomendado (ou seja, fazer com que um membro da família leve o paciente ao hospital, indo ao médico de cuidados primários)
- Explique que você está disposto a retornar se o paciente mudar de ideia
- O paciente assinou o formulário de recusa com os documentos acima
- Um membro da família, policial ou espectador assinou o formulário de recusa como testemunha. Se o paciente se recusar a assinar, peça à testemunha que anote isso com sua assinatura.
Os pacientes podem, claro, estar dispostos a ser avaliados e transportados pelo EMS, mas recusar cuidados durante o transporte. A recusa de cuidados específicos deve ser documentada com tanto cuidado quanto a recusa total. Os pacientes podem sentir que não precisam de um colar cervical ou intravenoso e, às vezes, o paramédico não consegue convencer o paciente dos benefícios do tratamento. Explicar os riscos de recusa/benefícios do cuidado ao paciente e obter uma assinatura isentando a EMS de responsabilidade no caso de a retenção do cuidado causar danos ao paciente é extremamente importante se você quiser evitar processos judiciais caros e potencialmente ameaçadores à carreira. Pacientes competentes podem recusar qualquer ou todos os cuidados prestados pelo EMS.
Situações Especiais de Relatório
Como paramédico nos EUA, você é um repórter obrigatório de abuso de crianças/adultos/idosos. Isto significa que você é legalmente obrigado a fazer uma denúncia aos Serviços de Proteção a Crianças/Adultos se acreditar, por motivos razoáveis, que uma criança precisa de proteção contra lesões físicas ou abuso sexual, e a fazer a denúncia o mais rápido possível após formar seu crença.
Outras situações, como incidentes envolvendo ferimentos a bala, mordidas de cães, certas doenças infecciosas ou suspeitas de abuso físico ou sexual (especialmente em populações vulneráveis), também exigem a apresentação de relatórios especiais às autoridades competentes.
Conheça seus requisitos locais e canais para relatórios.
Dicas e truques
- Limite o potencial perjúrio. O PCR é um documento legal, portanto, afirmar que um paciente tem GCS 15 quando você afirma que ele está confuso anteriormente é tecnicamente mentiroso e pode ser usado para minar o seu PCR se ele for levado a tribunal. A narrativa deve fornecer uma imagem da cena e dos tratamentos fornecidos/justificativa para os tratamentos, sem incluir nenhum dos “dados” brutos encontrados no restante da PCR. Pense na narrativa como uma história que o médico receptor está lendo para entender o que está acontecendo. Um leigo deveria ser capaz de ler uma narrativa e ter alguma ideia periférica do que estava acontecendo no local e durante o transporte. Se “dados” forem necessários na narrativa, verifique novamente se eles correspondem aos “dados” encontrados no restante da PCR.
- Erros na elaboração de gráficos geralmente ocorrem em situações em que o prestador contata rotineiramente pacientes semelhantes (ou seja, a maioria dos sistemas EMS urbanos). Nem todos os pacientes são críticos ou mesmo necessitam de transporte de ambulância e os prestadores podem ficar complacentes com os seus PCRs. Afirmar que seu paciente com trauma grave com 12 GSW no tórax "não tem ameaças óbvias de vida ou sangramento" porque está em todos os outros PCR e você não dormiu por 16 horas ainda está em um documento legal. Peça ao seu parceiro que leia os PCRs em chamadas críticas, especialmente quando você está começando; isso reduzirá significativamente os erros devido ao par extra de olhos.
Recursos adicionais
- Exemplos de narrativas de relatórios de atendimento ao paciente podem ser encontrados aqui .