El tratamiento de las lesiones penetrantes en el tórax está incluido en este programa de EMT con sede en California, ya que es un requisito para la verificación de habilidades para el registro en California. [1]
Los traumatismos torácicos penetrantes con mayor frecuencia involucran mecanismos como puñaladas y heridas de bala, aunque existen diversas formas en las que el tórax puede ser penetrado en accidentes industriales.
Los traumatismos torácicos penetrantes suelen provocar lesiones graves o mortales debido a las lesiones en los pulmones y en las grandes estructuras vasculares (incluido el corazón) que se encuentran dentro de la cavidad torácica. Debe tener un alto índice de sospecha de que puede haber afectación de la columna cervical en cualquier traumatismo que afecte al tórax y tomar las precauciones adecuadas durante el tratamiento. [2] El tratamiento prehospitalario se limita a medidas de soporte vital, como oxígeno mientras se estabiliza y sella la cavidad torácica con un traslado rápido, pero estas pueden ser fundamentales para ayudar al paciente a sobrevivir lo suficiente como para llegar a recibir atención definitiva.
Contenido
Examen del paciente
En un paciente con un traumatismo torácico cerrado o penetrante, puede encontrarse con un pulmón colapsado, llamado neumotórax , o una cantidad significativa de sangre en la cavidad torácica, llamado hemotórax . Esté especialmente alerta a los signos de un neumotórax a tensión , en el que la presión del aire dentro de la cavidad torácica aumenta y presiona las estructuras vitales. Esta es una emergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte del paciente si no se trata. [3]
El tratamiento prehospitalario del traumatismo torácico comienza con un examen exhaustivo de los siguientes signos y síntomas:
- Elevación y caída desiguales del tórax , movimiento paradójico o deformidad del tórax que puede indicar fracturas costales subyacentes
- Dificultad respiratoria , incluyendo disnea, taquipnea y dolor informado por el paciente al respirar.
- Ruidos pulmonares anormales o ausentes que pueden indicar un bloqueo de las vías respiratorias o la presencia de un neumotórax.
- La distensión de las venas del cuello , así como la desviación de la tráquea hacia el lado afectado, indican un neumotórax a tensión. La desviación de la tráquea es un signo tardío de neumotórax a tensión. [4]
- Los signos de shock , incluida la hipotensión y la taquicardia, pueden ser resultado de la pérdida de sangre o del deterioro del gasto cardíaco secundario a un neumotórax a tensión. [5]
- Estado mental alterado que puede indicar que el paciente no está oxigenando o perfundiendo adecuadamente
- Enfisema subcutáneo o crepitación de tejidos blandos, en el que el aire ha sido empujado por las presiones de la respiración hacia el tejido subcutáneo del tórax y el cuello. Este aire se puede sentir como una sensación de crujido al palpar la piel y debe buscarse como un signo de neumotórax en el paciente que no responde. [6]
Esté alerta a los signos de neumotórax a tensión y tenga un alto índice de sospecha de que uno puede desarrollarse en cualquier situación con una lesión de la pared torácica.
Asegúrese también de haber examinado todo el tórax del paciente cuando sospeche de un traumatismo torácico, ya que los pares de heridas de entrada/salida y las lesiones múltiples suelen pasarse por alto.
Tratamiento
La mayoría de las lesiones de la pared torácica se pueden estabilizar con oxígeno suplementario y la colocación de un vendaje oclusivo con una válvula integrada en la herida torácica (conocido como sello torácico). Después del examen, para estabilizar y preparar a un paciente con una herida torácica penetrante para el traslado:
- Abra y evalúe la vía aérea. Mantenga las precauciones necesarias para la columna cervical.
- Aplique presión directa con una mano enguantada sobre cualquier herida penetrante.
- Administrar oxígeno según sea necesario. Utilizar una mascarilla sin recirculación, según la condición y las necesidades del paciente. Si es necesario, se pueden realizar ventilaciones asistidas con una BVM, sin embargo, la ventilación con presión positiva debe utilizarse con precaución, ya que puede empeorar un neumotórax a tensión al empujar aire presurizado hacia el tórax a través de una laceración pulmonar.
- Estabilizar la pared torácica en caso de tórax inestable u otra deformidad significativa.
- Aplique vendajes oclusivos en todas las heridas penetrantes. Existen muchos tipos de vendajes oclusivos comerciales e improvisados, pero la característica más importante es que evitan que el aire entre en la cavidad torácica durante la inhalación y permiten que salga durante la exhalación:
- Los sellos torácicos comerciales especiales suelen tener un adhesivo para fijarlos a la pared torácica y una válvula de ventilación que permite que el aire escape y no vuelva a entrar. Estos pueden ser demasiado voluminosos para colocarlos sobre la espalda del paciente si se lo va a transportar en posición supina.
- Se pueden crear sellos torácicos improvisados a partir de muchos de los materiales impermeables al aire que están disponibles para los técnicos en emergencias médicas, como Tegaderm, guantes, gasa impregnada en vaselina, papel de aluminio, etc. La mayoría de los sellos improvisados requerirán cinta médica para asegurarlos. Muchos sistemas de servicios médicos de urgencia recomiendan asegurar el sello improvisado colocando cinta adhesiva en 3 o 4 lados del apósito, dejando una esquina o un lado sin colocar para permitir que escape el aire. Sin embargo, si el aire vuelve a entrar en la herida, es preferible colocar cinta adhesiva en toda la circunferencia. [7]
- Transporte. Incluso con una herida cerrada con éxito, el tórax puede sangrar abundantemente y de manera indetectable hacia la cavidad pleural. El transporte rápido y la intervención quirúrgica temprana son el tratamiento definitivo de las lesiones torácicas penetrantes. Se justifica el transporte inmediato y el apoyo de un SVA.
Fisiopatología del neumotórax
Un neumotórax es una afección en la que el aire se filtra hacia la cavidad torácica a través de un defecto en el pulmón, la pared torácica o ambos, y se acumula en el espacio pleural. Comprender la fisiopatología del neumotórax puede ayudarlo a interpretar los hallazgos físicos y comprender los efectos de ciertas intervenciones. El EMT debe comprender cómo la ventilación con presión positiva puede empeorar un neumotórax o hacer que un neumotórax simple abierto o cerrado se convierta en un neumotórax a tensión.
- Un neumotórax abierto , a veces denominado "herida torácica por succión", implica la penetración de la integridad de la pared torácica. Al inspirar, la expansión de la cavidad torácica significa que la presión del aire dentro del tórax es inferior a la presión atmosférica y el aire es "succionado" hacia la cavidad torácica a través de la herida. Al espirar, el aire puede escapar de nuevo a través de la herida. En el caso de heridas bastante grandes, a medida que el aire pasa de un lado a otro a través de la herida abierta, se creará un ruido de succión. El colapso del pulmón del lado lesionado reduce el volumen de aire que fluye hacia el pulmón y compromete la capacidad del paciente para oxigenar la sangre y eliminar el dióxido de carbono.
- Un neumotórax cerrado implica que la pared torácica está intacta. El traumatismo puede ser el resultado de la rotura del pulmón o de una fractura de costilla que provoque una lesión pulmonar que permita que el aire se filtre hacia el espacio pleural. A medida que el aire se filtra hacia el espacio pleural, la pared torácica ya no puede tirar de la superficie del pulmón durante la inspiración y el pulmón tiende a colapsar debido a su retroceso elástico con una reducción de la oxigenación similar a la de un neumotórax abierto.
- Neumotórax a tensión. Tanto un neumotórax abierto como uno cerrado pueden convertirse en un neumotórax a tensión, que es uno de los traumatismos más rápidamente mortales que se encuentran en el campo. En un neumotórax a tensión, el aire que se filtra a través del pulmón o la pared torácica no puede volver a salir gracias a un "colgajo" de tejido que se comporta como una válvula unidireccional. El aire continúa entrando a través del trabajo de la respiración. A medida que la cavidad pleural continúa llenándose de aire sin ventilación, aumenta la presión sobre el pulmón hasta que se colapsa por completo, impidiendo el intercambio de aire. A medida que la presión continúa aumentando, el pulmón colapsado y el aire intrapleural libre comienzan a presionar las estructuras mediastínicas, incluida la vena cava inferior (VCI), la vena cava superior (VCS) y el corazón. Esto impide el flujo de sangre de regreso a la aurícula derecha del corazón, lo que lleva al colapso cardiovascular y a la muerte rápida si no se trata. [8] La velocidad con la que el aire ingresa al espacio pleural determinará la rapidez con la que se verá comprometido el paciente. Manténgase alerta con cualquier paciente en el que sospeche que puede tener neumotórax, ya que su condición puede cambiar rápidamente.
Documentación
La documentación del tratamiento del traumatismo torácico penetrante debe incluirse en el Informe de atención al paciente (PCR) en el formato:
- "Llegamos y encontramos al paciente en decúbito supino en la calle, siendo evaluado por el médico de urgencias por CC de herida de bala. El paciente está consciente y se le realiza un seguimiento médico al acercarse. El paciente está diaforético, taquipneico y presenta una evidente dificultad respiratoria. El paciente es un hombre de 36 años que recibió un disparo en el pecho con una pistola de 9 mm durante un tiroteo desde un automóvil. La evaluación del paciente revela una herida de succión en el pecho derecho, medioclavicular sin herida de salida evidente, sello Asherman colocado. Una evaluación adicional revela desviación traqueal, distensión yugular y ausencia de ruidos pulmonares en el lado derecho con ruidos pulmonares claros en el lado izquierdo. La evaluación secundaria no revela más lesiones visibles ni sangrado. Se coloca al paciente en restricción total del movimiento espinal según el protocolo y se lo carga en la ambulancia. Debido al corto tiempo de transporte y al prolongado tiempo de respuesta de ALS, el paciente es transportado con código 3 al centro de traumatología sin intercepción de ALS. Se coloca al paciente con oxígeno a 15 lpm a través de NRM. El paciente niega aturdimiento, mareos, HA, debilidad, cambios en la visión/audición. El paciente no informa aumento del trabajo respiratorio durante el transporte. Paciente monitoreado durante el traslado. Se entrega informe de rotación al equipo de traumatología del servicio de urgencias y se transfiere la atención del paciente.
Autoevaluación
- Revise y practique con la hoja de trabajo sobre lesión penetrante en el pecho hasta que se sienta cómodo con el flujo de trabajo.
- Pon a prueba tus conocimientos con este test
Consejos y trucos
- Una herida torácica succionadora se clasifica como tal si es mayor o igual a 2/3 del diámetro de la tráquea. [9]
- Si el traumatismo penetrante implica un objeto que permanece alojado en el paciente, no retire el objeto a menos que impida administrarle atención. En su lugar, estabilice el objeto con vendajes voluminosos y transpórtelo.
Recursos adicionales
TBD: videos adicionales para ver, enlaces a otras páginas para leer más
Referencias
- ^ https://emsa.ca.gov/wp-content/uploads/sites/71/2017/07/Skills-Form-7.1.17.pdf
- ↑ CP: afectación de la columna cervical
- ↑ CP: neumotórax = muerte
- ↑ CP: último signo de traqueotomía
- ↑ CP: neumonía a tensión que conduce a shock
- ↑ CP: neumonía en pacientes que no responden
- ↑ CP: sello de pecho improvisado
- ↑ CP: neumopatía a tensión
- ↑ CP: definición