O tratamento de lesões torácicas penetrantes está incluído neste programa EMT baseado na Califórnia, pois é necessário para verificação de habilidades para registro na Califórnia. [1]
O trauma torácico penetrante envolve mais frequentemente mecanismos como ferimentos por arma de fogo e arma de fogo (GSW), embora haja uma variedade de maneiras pelas quais o tórax pode ser penetrado em acidentes industriais.
Traumas torácicos penetrantes frequentemente criam lesões graves ou fatais devido a lesões nos pulmões e em grandes estruturas vasculares (incluindo o coração) que estão alojadas na cavidade torácica. Você deve ter um alto índice de suspeita de que pode haver envolvimento da coluna C em qualquer trauma envolvendo o tórax e tomar as devidas precauções durante o tratamento. [2] O tratamento pré-hospitalar é limitado a medidas de suporte vital, como oxigênio, enquanto estabiliza e sela a cavidade torácica com transporte rápido, mas estas podem ser essenciais para ajudar o paciente a sobreviver o tempo suficiente para alcançar o tratamento definitivo.
Conteúdo
Exame do Paciente
Em um paciente com trauma torácico contuso ou penetrante, você pode encontrar um colapso pulmonar, chamado pneumotórax , ou uma quantidade significativa de sangue na cavidade torácica, chamada hemotórax . Esteja particularmente alerta para sinais de pneumotórax hipertensivo , no qual a pressão do ar dentro da cavidade torácica aumenta e pressiona estruturas vitais. Esta é uma emergência médica que pode levar rapidamente à morte do paciente se não for tratada. [3]
O tratamento pré-hospitalar do trauma torácico começa com um exame completo dos seguintes sinais e sintomas:
- Ascensão e queda torácica desiguais , movimento paradoxal ou deformidade torácica que pode indicar fraturas de costelas subjacentes
- Desconforto respiratório , incluindo dispneia, taquipneia e dor relatada pelo paciente ao respirar
- Sons pulmonares anormais ou ausentes que podem indicar obstrução das vias aéreas ou a presença de pneumotórax
- Veias distendidas do pescoço , bem como desvio traqueal do lado afetado, indicam pneumotórax hipertensivo. O desvio traqueal é um sinal tardio de pneumotórax hipertensivo. [4]
- Sinais de choque , incluindo hipotensão e taquicardia, podem resultar de perda de sangue ou comprometimento do débito cardíaco secundário a um pneumotórax hipertensivo. [5]
- Estado mental alterado que pode indicar que o paciente não está oxigenando ou perfundindo adequadamente
- Enfisema subcutâneo ou crepitação de tecidos moles, em que o ar foi empurrado pelas pressões da respiração para o tecido subcutâneo do tórax e pescoço. Esse ar pode ser sentido como uma sensação de crepitação à palpação da pele e deve ser observado como sinal de pneumotórax no paciente que não responde. [6]
Esteja atento aos sinais de pneumotórax hipertensivo e tenha um alto índice de suspeita de que possa se desenvolver em qualquer situação de lesão na parede torácica.
Certifique-se também de ter examinado todo o tórax do paciente quando suspeitar de trauma torácico, pois pares de feridas de entrada/saída e lesões múltiplas geralmente passam despercebidas.
Tratamento
A maioria das lesões da parede torácica pode ser estabilizada com oxigênio suplementar e a colocação de um curativo oclusivo com uma válvula integrada na ferida torácica (conhecido como selamento torácico). Após o exame, para estabilizar e preparar um paciente com ferimento torácico penetrante para transporte:
- Abra e avalie as vias aéreas. Mantenha as precauções da coluna cervical conforme necessário.
- Aplique pressão direta com a mão enluvada em qualquer ferimento penetrante.
- Administre oxigênio conforme necessário. Use uma máscara sem rebreather, dependendo da condição e das necessidades do paciente. Se necessário, podem ser realizadas ventilações assistidas com BVM; no entanto, a ventilação com pressão positiva deve ser usada com cautela, pois pode piorar um pneumotórax hipertensivo ao empurrar ar pressurizado para o tórax através de uma laceração pulmonar.
- Estabilize a parede torácica no caso de tórax instável ou outra deformidade significativa.
- Aplique Curativos Oclusivos em todas as feridas penetrantes. Existem muitos tipos de curativos oclusivos comerciais e improvisados disponíveis, mas a característica mais importante é que o ar é impedido de entrar na cavidade torácica na inspiração e pode sair na expiração:
- As vedações torácicas comerciais para fins especiais geralmente possuem um adesivo para fixar à parede torácica e uma válvula de ventilação que permitirá que o ar escape e não entre novamente. Estes podem ser demasiado volumosos para serem colocados nas costas do paciente se este for transportado em posição supina.
- Vedações torácicas improvisadas podem ser criadas a partir de muitos dos materiais impermeáveis ao ar prontamente disponíveis para o EMT, incluindo Tegaderm, luvas, gaze impregnada de vaselina, papel alumínio, etc. Muitos sistemas EMS recomendam garantir a vedação improvisada colando 3 a 4 lados do curativo, deixando um canto ou lado sem fita para permitir a saída do ar. No entanto, se o ar entrar novamente na ferida, é preferível cobrir toda a circunferência com fita adesiva. [7]
- Transporte. Mesmo com uma ferida fechada com sucesso, o tórax ainda pode sangrar livremente e de forma indetectável na cavidade pleural. O transporte rápido e a intervenção cirúrgica precoce são o tratamento definitivo das lesões torácicas penetrantes. O transporte imediato e o backup do ALS são garantidos.
Fisiopatologia do Pneumotórax
Um pneumotórax é qualquer condição na qual o ar vaza para a cavidade torácica através de um defeito no pulmão, na parede torácica ou em ambos, e se acumula no espaço pleural. Compreender a fisiopatologia do pneumotórax pode ajudá-lo a interpretar os achados físicos e a compreender os efeitos de certas intervenções. O paramédico deve compreender como a ventilação com pressão positiva pode piorar um pneumotórax ou levar um simples pneumotórax aberto ou fechado a se tornar um pneumotórax hipertensivo.
- Um pneumotórax aberto , às vezes chamado de "ferida torácica por sucção", envolve a penetração da integridade da parede torácica. Após a inspiração, a expansão da cavidade torácica significa que a pressão do ar dentro do tórax está abaixo da pressão atmosférica e o ar é "sugado" para a cavidade torácica através da ferida. Após a expiração, o ar pode escapar pela ferida. Para feridas bastante grandes, à medida que o ar passa para frente e para trás pela ferida aberta, ele criará um ruído de sucção. O colapso do pulmão do lado lesionado reduz o volume de ar que flui para o pulmão e compromete a capacidade do paciente de oxigenar o sangue e remover o dióxido de carbono.
- Um pneumotórax fechado envolve uma parede torácica intacta. O trauma pode ser resultado de uma ruptura pulmonar ou de uma fratura de costela, resultando em uma lesão pulmonar que permite o vazamento de ar para o espaço pleural. À medida que o ar vaza para o espaço pleural, a parede torácica não é mais capaz de puxar a superfície do pulmão durante a inspiração, e o pulmão tem tendência a colapsar devido ao seu recolhimento elástico, com uma redução na oxigenação semelhante a um pneumotórax aberto.
- Pneumotórax hipertensivo. Um pneumotórax aberto ou fechado pode evoluir para um pneumotórax tensional, que é um dos traumas mais rapidamente mortais encontrados no campo. Em um pneumotórax hipertensivo, o ar que entra pelo pulmão ou pela parede torácica é impedido de retornar por uma "aba" de tecido que se comporta como uma válvula unidirecional. O ar continua a ser aspirado através do trabalho respiratório. À medida que a cavidade pleural continua a se encher de ar sem ventilação, aumenta a pressão no pulmão até que ele entre em colapso total, impedindo a troca de ar. À medida que a pressão continua a aumentar, o pulmão colapsado e o ar livre intrapleural começam a empurrar as estruturas mediastinais, incluindo a veia cava inferior (VCI), a veia cava superior (VCS) e o coração. Isso impede o fluxo sanguíneo de volta ao átrio direito do coração, levando ao colapso cardiovascular e à morte rápida se não for tratado. [8] A taxa de entrada de ar no espaço pleural determinará a rapidez com que o paciente será comprometido. Fique atento a qualquer paciente em que você suspeite de pneumotórax, pois sua condição pode mudar rapidamente.
Documentação
A documentação do tratamento do trauma torácico penetrante deve ser incluída no Relatório de Atendimento ao Paciente (PCR) na forma:
- "Cheguei e encontrei um paciente deitado em decúbito dorsal na rua sendo avaliado por FD para CC de GSW. O paciente está consciente e rastreia o EMS na abordagem. O paciente está diaforético, taquipneico e apresenta dificuldade respiratória óbvia. O paciente é um homem de 36 anos que levou um tiro x1 em o tórax por pistola 9 mm durante a condução por tiro. A avaliação do paciente revela ferimento torácico no tórax direito, hemiclavicular sem ferimento de saída óbvio, selo de Asherman colocado. à esquerda. A avaliação secundária não revela mais lesões visíveis ou sangramento. Paciente colocado em restrição total de movimento da coluna vertebral por protocolo e carregado em ambulância. Devido ao curto tempo de transporte e ao tempo de resposta ALS prolongado, o paciente foi transportado código 3 para o centro de trauma sem interceptação ALS. Paciente colocado em oxigênio a 15 lpm via NRM O paciente nega tontura, tontura, HA, fraqueza, alterações na visão/audição. O paciente não relata aumento do trabalho respiratório durante o transporte. Paciente monitorado durante o transporte. Relatório de rotatividade entregue à equipe de trauma do pronto-socorro, atendimento ao paciente transferido. "
Auto-avaliação
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Dicas e truques
- Uma ferida torácica por sucção é classificada como tal se for maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia. [9]
- Se o trauma penetrante envolver um objeto que permaneça alojado no paciente, não remova o objeto, a menos que isso impeça a administração do cuidado. Em vez disso, estabilize o objeto com curativos volumosos e transporte.
Recursos adicionais
TBD – vídeos extras para assistir, links para outras páginas para mais leitura
Referências
- ^ https://emsa.ca.gov/wp-content/uploads/sites/71/2017/07/Skills-Form-7.1.17.pdf
- ↑ CP: envolvimento da coluna cervical
- ↑ CP: pneumotórax = morte
- ↑ CP: último sinal traque dev
- ↑ CP: pneumo tensional levando ao choque
- ↑ CP: pneumo sem resposta
- ↑ CP: selo de peito improvisado
- ↑ CP: pneumopatologia hipertensiva
- ↑ CP: definição