La capacitación en evaluación primaria está incluida en este programa EMT con sede en California, ya que se requiere en cada una de las habilidades basadas en escenarios de nivel superior que se evalúan para el registro de California. [1]
El objetivo de la evaluación primaria es identificar y tratar las afecciones potencialmente mortales. La evaluación primaria debe realizarse de manera rápida y metódica. Si hay una hemorragia masiva, primero debe controlarse. Gestione o dirija el tratamiento de los problemas potencialmente mortales a medida que se presenten.
A continuación se presenta una evaluación/evaluación primaria de un paciente consciente que sigue principalmente el acrónimo X-ABCDE (con una X para hemorragia exanguinante). Si el paciente no responde, siga la evaluación de circulación, vías respiratorias y respiración (CAB) de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA).
Aumento del tamaño de la escena:
La única evaluación que se realiza antes de la evaluación/encuesta primaria es la evaluación de la escena, que se puede lograr utilizando el mnemotécnico PENMAN.
Contenido
- 1 Impresión general
- 2 Capacidad de respuesta/Nivel de conciencia
- 3 Motivo de queja/Amenazas aparentes a la vida
- 4 Vía aérea X
- 5 Respiración
- 6 Circulación
- 7 Discapacidad
- 8 Exposición
- 9 Decisión de transporte/prioridad del paciente
- 10 Documentación
- 11 Autoevaluación
- 12 Consejos y trucos
- 13 Recursos adicionales
- 14 Referencias
Impresión general
Determine lo siguiente al acercarse al paciente: ¿Parece consciente o inconsciente? ¿Parece que el paciente está respirando? Si es así, ¿su respiración es dificultosa o no? ¿Hay colores de piel anormales evidentes y hay algún fluido corporal cerca del paciente? Con estas tres evaluaciones, determine si la impresión general es mala o buena.
Nota: Por definición, una mala impresión general indica un paciente prioritario.
Capacidad de respuesta/Nivel de conciencia
Determine el estado de coma utilizando la escala AVPU y clasifique al paciente como alerta, verbal, dolorido o insensible. Si el deterioro es significativo, utilice la escala de coma de Glasgow para calificar.
Motivo de queja/Amenazas aparentes a la vida
Identifíquese, intente tranquilizar al paciente, obtenga el consentimiento, determine el nombre del paciente y su queja principal. Si el paciente está consciente, esto puede realizarse al mismo tiempo que la evaluación XABCDE. Por ejemplo:
Hola, mi nombre es ________________________. Soy paramédico y te ayudaré lo mejor que pueda. ¿Te parece bien? ¿Cómo te llamas? ¿Qué es lo que más te está afectando o lastimando en este momento? (¿Te lastimaste la cabeza, el cuello o la espalda? ¿Te caíste? ¿Es posible que hayas perdido el conocimiento?)
Nota: Si se presenta una hemorragia exanguinante, se debe controlar de inmediato, incluso antes de evaluar las vías respiratorias. Hasta que se demuestre lo contrario, la principal queja puede ser una amenaza aparente para la vida, es decir, dolor en el pecho o falta de aire.
Vía aérea X
X: La hemorragia exanguinante, si está presente, debe controlarse antes de evaluar las vías respiratorias. El sangrado grave de las extremidades debe controlarse con presión directa o la aplicación de un torniquete. La hemorragia externa grave de las heridas en el tronco o en las uniones debe controlarse con presión directa, taponamiento (preferiblemente con gasa hemostática), torniquetes en las uniones o faja pélvica.
Evaluar las vías respiratorias: contar la cantidad de palabras que usa el paciente en una oración, evaluar la facilidad para hablar y escuchar el intercambio de aire y cualquier sonido anormal; observar la elevación del pecho.
Ronquidos = Obstrucción por la lengua (posicionar la vía aérea e insertar el complemento)
Gorgoteo = líquidos en las vías respiratorias, sangre, vómito, etc. (succión inmediata, limpieza manual)
Estridor = obstrucción de las vías respiratorias superiores (¿anafilaxia?, ¿edema?)
Sibilancia = obstrucción de las vías respiratorias inferiores (¿Asma?)
Manejo de las vías respiratorias: si por alguna razón el paciente no puede manejar sus propias vías respiratorias, implemente la intervención adecuada. Posición: inclinación de la cabeza, elevación del mentón o tracción mandibular según sea necesario, limpieza manual: gire al paciente y limpie grandes cantidades de líquido, succión de secreciones, sangre, vómito, etc., coloque un dispositivo de apoyo para las vías respiratorias (OPA/NPA), maniobras de vía aérea obstruida con BLS si corresponde.
Nota: ¡Si no hay vía aérea, no hay paciente! Una vía aérea ruidosa es una vía aérea obstruida. Una vía aérea permeable es fundamental para la supervivencia del paciente. Es responsabilidad del EMT obtener y mantener una vía aérea permeable durante todo el contacto con el paciente, mediante intervenciones oportunas y apropiadas y reevaluaciones frecuentes según sea necesario.
Respiración
Evaluar: determinar la frecuencia y profundidad de las respiraciones. (Una frecuencia < 8 o > 24 respiraciones/min requiere tratamiento inmediato. [2] ) Busque el uso de músculos accesorios. Observe las posiciones que podrían indicar dificultad respiratoria (trípode, perno en posición vertical, férula). Antes de realizar una prueba de aro pregunte: "¿Tiene algo afilado que pueda pincharme o cortarme?" Advierta al paciente que va a colocar sus manos a los lados de su pecho y pídale que respire profundamente. Observe si experimenta un aumento del dolor con la inspiración profunda. Sienta que el pecho se eleva por igual. Escuche y ausculte rápidamente los sonidos pulmonares en la región axilar media una vez en cada lado. (Se realizará una auscultación más completa durante la evaluación de los signos vitales). Observe la presencia de cianosis u otros signos cutáneos anormales.
Manejo: Si es necesario, intervenir con posicionamiento, BVM, oxígeno, entrenamiento, reconocimiento de segmento inestable/neumotórax, sellado de heridas torácicas succionadoras.
Nota: Es imperativo que si un paciente tiene dificultad respiratoria, el reanimador ausculte los sonidos pulmonares (escucha rápida), palpe la pared torácica y visualice el tórax.
Circulación
Evaluar: Palpar el punto de pulso apropiado (radial en el paciente consciente, carótida en el paciente inconsciente [3] ). ¿El pulso está presente o ausente? Si no hay pulso radial, evaluar el pulso carótido o femoral, determinar rápidamente si el pulso es rápido o lento, fuerte/saltado o débil y filiforme, regular o irregular, verificar el llenado capilar, evaluar los signos de la piel (color, temperatura, humedad), limpiar la zona muerta (preguntar o palpar según corresponda) y controlar cualquier sangrado significativo encontrado. En el paciente inconsciente, este es el primer paso en la evaluación primaria.
Manejo: coloque al paciente en la posición adecuada, controle el sangrado y proporcione calor según sea necesario. Si el paciente estaba inconsciente y no hay pulso carotídeo palpable, comience la reanimación cardiopulmonar (RCP).
Nota: El llenado capilar, si bien es más útil en niños menores de seis años en un entorno normotérmico, puede ser útil en adultos cuando se toma en un contexto clínico con otros puntos de datos. [4]
Discapacidad
Evaluar: Alteraciones en el nivel de conciencia. La escala simplista AVPU ya ha sido evaluada, ahora puntúa al paciente usando la Escala de Coma de Glasgow (GCS) para establecer una línea base de la función cerebral, que luego se puede usar para comparar con evaluaciones seriadas de GCS. La GCS es el método más común, confiable y consistente de evaluación del estado neurológico y mental. Cuando se usa la GCS, la evaluación más importante es la evaluación motora que ha demostrado ser independientemente tan efectiva como la puntuación total de GCS en la predicción de 5 resultados de trauma: intubación de emergencia, lesión cerebral clínicamente significativa, necesidad de intervención neuroquirúrgica, puntuación de gravedad de la lesión mayor de 15 y mortalidad. [5] Si el paciente tiene un nivel de conciencia alterado, evalúa rápidamente las pupilas.
Manejo: El cuidado del nivel alterado de conciencia incluye permanecer consciente de la necesidad de proteger las vías respiratorias. Las intervenciones específicas dependerán de la causa de la alteración del estado mental.
Nota: Un paciente que tiene un nivel de conciencia alterado y no coopera o se muestra antagonista puede estar sufriendo una mala perfusión cerebral, una lesión cerebral traumática, exposición a medicamentos, ETOH o tóxicos o un trastorno metabólico.
Exposición
Examinar: Paciente con traumatismo grave: quitarse la ropa para la evaluación. Paciente con traumatismo no crítico: quitarse solo la ropa necesaria para realizar la evaluación.
Entorno: Una vez finalizada la evaluación y las intervenciones, tome medidas de inmediato para proteger al paciente del entorno y proteger su pudor. ¡Mantenga abrigado al paciente con traumatismos!
Decisión de transporte/prioridad del paciente
- Prioridad del paciente estatal
- Describir cómo y cuándo trasladar al paciente a la camilla y a la ambulancia.
- Indicar los pasos que se deben seguir en la escena antes del movimiento.
- Estado de destino
Nota: Una vez que se ha completado la evaluación primaria, el rescatador puede ahora indicar definitivamente la prioridad del paciente. El conocimiento adquirido a partir de la evaluación del lugar de los hechos, la evaluación primaria y el conocimiento de la situación de las ubicaciones de los hospitales y los tiempos de transporte le permite al rescatador describir cómo y cuándo mover al paciente y establecer los pasos que se deben tomar en el lugar de los hechos antes de trasladarlo a la camilla o ambulancia. El rescatador también puede indicar el destino en este momento en función de las necesidades del paciente (centro de traumatología, centro de accidentes cerebrovasculares, centro de recepción de STEMI, centro de quemados, deseo del paciente, etc.). Los protocolos locales, la dirección médica y el tiempo hasta la atención definitiva determinarán si un EMT solicita un respaldo de ALS para proporcionar transporte o iniciar el transporte directamente.
Documentación
La documentación de la evaluación primaria debe incluirse en el informe de atención al paciente (PCR) en el formato:
- Ejemplo de paciente estable: "Paciente sentado en posición vertical en una silla de cocina, el paciente sigue al médico de urgencias al acercarse. Los signos de la piel del paciente son de color normal y están secos, el paciente no presenta dificultad respiratoria. El paciente responde a todas las preguntas de forma adecuada en oraciones con palabras completas y sigue las instrucciones. La evaluación inicial del paciente no revela amenazas obvias para la vida ni sangrado. La evaluación secundaria no muestra nada destacable. Paciente AxO 4, GCS 15, GFAST negativo, pupilas de 4 mm PERRL. El paciente fue trasladado a la camilla sin marcha atáxica ni debilidad anormal".
- Ejemplo de paciente con déficit neurológico tras una caída: "Se encontró al paciente sentado y desplomado contra la pared del baño. El paciente sigue al médico de urgencias al acercarse. Los signos de la piel del paciente son de color normal y están secos; el paciente no presenta dificultad respiratoria. El paciente responde a todas las preguntas de forma adecuada en oraciones con palabras completas y arrastra las palabras de forma significativa. El paciente sigue las instrucciones con debilidad unilateral en las extremidades superior e inferior derechas y caída facial del lado derecho. La evaluación del paciente revela una laceración supurante en el área temporal derecha, sangrado controlado por el médico de urgencias con un vendaje de gasa. Paciente AxO 4, GCS 15, GFAST 3 con desviación positiva del brazo, caída facial y habla arrastrada, pupilas desiguales a 3 mm (I) y 5 mm (D)".
- Ejemplo de paciente que no responde en absoluto: "Paciente encontrada boca abajo en el suelo con varias botellas de alcohol vacías en sus inmediaciones y vómito alrededor de su cabeza. La paciente no sigue el EMS cuando se acerca, la paciente no responde a estímulos dolorosos/nocivos. Se solicita una respuesta de ALS. La paciente tiene un pulso carotídeo fuerte, se succionan las vías respiratorias de la paciente para eliminar el vómito. La paciente está profundamente bradipneica. Se coloca OPA sin problemas, la paciente es ventilada a través de BVM a 12 respiraciones/min. La paciente muestra cianosis perioral , signos cutáneos fríos. Las pupilas de la paciente están puntiformes y responden mínimamente. La evaluación secundaria revela marcas de seguimiento en el brazo izquierdo de la paciente en el espacio AC. Paciente GCS 3".
Autoevaluación
- Practique la hoja de habilidades de la encuesta primaria hasta que se sienta cómodo con el flujo de trabajo
- Utilice la "Lista de verificación de habilidades" de trauma de NREMT
- Para practicar más, pídale a un compañero que lo evalúe con un escenario de trauma práctico.
- Pon a prueba tus conocimientos con este test
Consejos y trucos
- En pacientes inconscientes que no responden, el algoritmo da más prioridad a la circulación (CABDE) para garantizar que no sea necesaria la RCP.
- Si un paciente presenta pupilas desiguales, pregúntele si eso es normal para él. La anisocoria , o una ligera diferencia en el tamaño de las pupilas, afecta hasta al 20 % de la población y suele ser benigna. Si el paciente responde que no sabe si normalmente tiene pupilas de diferente tamaño, opte por ofrecer la mejor atención al paciente y trátelo como si se tratara de un caso nuevo.
- Si el resultado de la evaluación no es el esperado (es decir, normal para la mayoría de la población), pregunte si se trata de un resultado normal para su paciente. Muchos pacientes con antecedentes de ACV pueden tener déficits crónicos que pueden actuar como distractores del verdadero problema en cuestión.
- Prepárese para el éxito; si sabe que tiene un paciente con un traumatismo, encender preventivamente la calefacción en la parte trasera de la ambulancia permite que el compartimiento del paciente tenga tiempo de calentarse y elimina la necesidad de que usted recuerde hacerlo en el lugar.
Recursos adicionales
TBD: videos adicionales para ver, enlaces a otras páginas para leer más
Referencias
PHTLS: Soporte vital prehospitalario en casos de trauma, novena edición, de la Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NAEMT)
- ^ https://emsa.ca.gov/wp-content/uploads/sites/71/2017/07/Skills-Form-7.1.17.pdf
- ↑ Pollak, Andrew N. (ed.) (2021). Atención de emergencia y transporte de enfermos y heridos (12.ª ed.). pág. 356. ISBN 9781284246223
- ↑ Pollak, Andrew N. (ed.) (2018). Atención de urgencias en las calles de Nancy Caroline (8.ª ed.). pág. 513. ISBN 9781284104882.
- ^ McGuire, D. y col. (2021). Tiempo de recarga capilar. En StatPearls . Publicación de StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557753/
- ↑ Hopkins, Emily et al. (2018). Validación en dos centros de la escala "El paciente no sigue las órdenes" y otras tres medidas simplificadas para reemplazar la escala de coma de Glasgow para la clasificación de traumatismos en el campo. Anales de medicina de emergencia , 72 (3), 259–269. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2018.03.038