Esta página pretende ser um recurso suplementar ao conhecimento didático encontrado em um programa de paramédico. Ela cobrirá todos os ritmos cardíacos básicos, bem como causas e tratamentos potenciais, mas não entrará em nenhuma profundidade significativa por trás da fisiopatologia de cada ritmo. Se você é novo em ritmos de ECG, eletrofisiologia do coração ou eletromecânica da propagação da forma de onda de ECG, pode ser útil revisar a seção de ECG na página Configuração de EMT para ELA ou na página de conhecimento Fisiologia do Coração antes de continuar nesta página. Esta página não cobrirá tópicos avançados, como batimentos de fusão , ondas U ou ondas de Osborne (ondas J).
Um paramédico deve ter conhecimento suficiente para identificar cada um desses ritmos e tratá-los, se necessário. A maior parte do conhecimento de "tratamento" será abordada na parte didática de um programa de paramédico. Esta página assumirá que todos os ritmos são pulsantes, a menos que seja especificamente declarado. A PEA (atividade elétrica sem pulso) pode ser identificada no campo por um traçado de ECG de um ritmo normalmente associado a pulsos, mas um paciente sem pulso . Quaisquer causas listadas para um determinado ritmo não são as únicas causas, elas foram apresentadas como exemplos.
Conteúdo
ECG geral
Avaliar
Uma frequência cardíaca normal é entre 60 e 100 batimentos por minuto para um adulto saudável. Esses números podem variar devido ao exercício cardiovascular e aos efeitos dos medicamentos prescritos. Se houver uma dúvida sobre a frequência do paciente e o paciente não estiver em estado crítico que exija intervenção imediata, pergunte ao paciente qual é sua frequência cardíaca normal antes de assumir uma patologia adversa. Todas as estimativas de frequência nesta página serão baseadas na fisiologia adulta. Os métodos para determinação da frequência serão discutidos na página Interpretação de ECG de 12 derivações deste curso.
Análise de forma de onda
Ondas P
As ondas P indicam despolarização atrial e normalmente são encontradas eretas na análise da derivação II. As anormalidades incluem ondas p bifásicas, invertidas ou ausentes, que podem indicar aumento atrial, batimentos juncionais ou condução prejudicada.
Ondas Q̥̩
As ondas Q são a primeira deflexão negativa do complexo QRS que indica despolarização ventricular (assumindo que há uma deflexão positiva subsequente). Na derivação II, as ondas q podem ser patológicas (maior que 1 mm de volume ou 25̤ por cento da altura da onda R seguinte), o que pode indicar infarto anterior. Isso só é útil ao avaliar uma derivação de 12, pois as ondas q patológicas devem estar em derivações contíguas ou relacionadas.
Ondas R
As ondas R são a primeira deflexão positiva do complexo QRS que indica despolarização ventricular. Anormalidades da onda R, como "orelha de coelho" (complexo RSR'), não contribuem para a interpretação do ritmo e são úteis apenas ao avaliar uma derivação de 12.
Ondas S
As ondas S são a deflexão negativa encontrada após uma onda r. Anormalidades da onda S, como arrastamento, não contribuem para a interpretação do ritmo e são úteis apenas ao avaliar uma derivação de 12.
Ondas T
As ondas T indicam repolarização ventricular e normalmente são encontradas eretas na análise da derivação II. A inversão da onda T pode ser indicativa de isquemia e uma derivação 12 deve ser realizada para análise posterior.
Análise de Intervalo
Esta seção fornece informações básicas sobre os intervalos encontrados em um traçado de ritmo normal e não abordará o segmento ST.
Intervalo PR
O intervalo PR é o tempo entre o início da onda p e o início do complexo QRS. Este intervalo é normalmente de 0,12-0,20 segundos (120-200 milissegundos).
Duração do complexo QRS
A duração do QRS é normalmente menor que 0,10 segundos (100 milissegundos), mas um complexo só é considerado "amplo" se a duração do complexo QRS for maior que 0,12 segundos (120 milissegundos). A duração do QRS pode ser estendida se houver um bloqueio de ramo presente para todos os ritmos seguintes.
Intervalo QT
O intervalo QT é normalmente entre 0,36 e 0,44 segundos (360-440 milissegundos) para um ritmo entre 60-100 batimentos por minuto. O intervalo QT aumentará com bradicardia e diminuirá com taquicardia. Uma regra geral é que se o intervalo QT for maior que a metade do intervalo RR, ele é prolongado.
Intervalo RR
O intervalo RR não tem valores discretos, mas é medido como a distância de uma onda r para outra e deve permanecer constante para um ritmo regular. Intervalos RR diferentes indicam um ritmo irregular. O intervalo RR não faz parte da seção "Intervalos" dos ritmos a seguir, pois não há um intervalo RR "normal" concreto.
Interpretação de Ritmo
A interpretação de ritmo é abordada na fase didática dos programas paramédicos e combina todas as informações acima e mais para produzir um método de identificação de ritmos cardíacos por meio de características específicas. As minúcias da interpretação de ritmo não serão abordadas nesta página, em vez disso, os gráficos a seguir servem para ilustrar exemplos de ritmos cardíacos comuns.
Ritmos sinusais e atriais
Os ritmos sinusais e atriais são caracterizados como tal porque a geração do impulso acontece no nó sinusal ou nos átrios. Esta classe de ritmos é a mais comumente encontrada na população humana normal e geralmente indica um sistema de condução bastante saudável quando comparado às taxas juncionais ou ventriculares. Com exceção de um bloqueio cardíaco de 3º grau , qualquer ritmo com ondas p de morfologia e localização normais pode ser considerado um ritmo sinusal.
"Ritmo sinusal normal
Visão geralː Um ritmo cardíaco que segue vias de condução normais. "Normal" está entre aspas porque um paciente pode estar em um ritmo sinusal com elevação maciça do segmento ST, o que provavelmente é anormal. O ritmo é um ritmo sinusal, mas o paciente está tendo um ataque cardíaco.
Taxaː 60-100 bpm.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Condição fisiológica normal.
Tratamentosː Nenhum específico para o ritmo.
Bradicardia sinusal
Visão geralː Um ritmo cardíaco que segue vias de condução normais, mas com uma taxa lenta.
Taxaː Menor que 60 bpm.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Pode ser normal devido a exercício cardiovascular. Infarto do miocárdio. Beta ou bloqueadores de canais de cálcio. Estimulação vagal.
Tratamentosː Administração ocasional de fluidos. Vasopressores/Cronotrópicos. Atropina. Marcapasso transcutâneo/transvenoso.
Taquicardia sinusal
Visão geralː Um ritmo cardíaco que segue vias de condução normais, mas com uma frequência aumentada.
Taxaː Maior que 100 bpm.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Exercício. Estimulação simpática. Uso de drogas simpatomiméticas (cocaína, metanfetamina, albuterol, epinefrina). Choque compensado. Ansiedade.
Tratamentosː Administração de fluidos. Bloqueadores de canais beta ou de cálcio. Coaching/relaxamento.
Arritmia sinusal
Visão geralː Um ritmo cardíaco que segue vias de condução normais, mas com uma taxa irregular devido a mudanças na simulação vagal durante a respiração. Frequentemente confundido com fibrilação atrial .
Taxaː Taxa irregular com diferença de intervalo RR maior que 0,12 segundos. Pode ser rápida ou lenta.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Respiração em alguns pacientes (pode ser normal).
Tratamentosː Nenhum tratamento específico no cenário de emergência. Trate bradicardias e taquicardias adequadamente.
Parada/pausa sinusal vs. bloqueio de saída sinusal
Visão geralː Parada/pausa sinusal e bloqueio de saída sinusal são dois ritmos de ECG de aparência semelhante nos quais um ou mais batimentos completos são perdidos, incluindo a onda p (distinguindo esses ritmos de um bloqueio AV tipo II de segundo grau ). Um bloqueio de saída sinusal ocorre quando um impulso não é transmitido, mas o próximo impulso é um múltiplo do intervalo RR (ou seja, o impulso perdido foi "bloqueado"). Na pausa ou parada sinusal, um impulso é perdido, mas o próximo impulso não é um múltiplo do intervalo RR distante do primeiro (ou seja, toda a nota sinusal "pausada" ou "parada").
Taxaː Taxa irregular com uma ou mais batidas perdidas. Pode ser rápida ou lenta.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Tônus vagal alto. Hipóxia. Hipercalemia. Infarto do miocárdio. Efeitos colaterais de medicamentos como digoxina. O bloqueio da saída do seio pode ocasionalmente ser encontrado em atletas bem treinados como um achado fisiológico normal.
Tratamentosː Nenhum tratamento específico no cenário de emergência. Trate bradicardias e taquicardias adequadamente.
Marcapasso Atrial Errante
Visão geralː Um ritmo cardíaco onde há 3 ou mais localizações discretas de marcapasso atrial. Distingue-se por 3 ou mais morfologias de onda p encontradas em um ritmo.
Frequênciaː Pode ser relativamente regular, mas geralmente é um tanto irregular devido às distâncias de condução mais curtas/fases refratárias de outros marcapassos.
Intervalosː O intervalo PR pode ser encurtado se o marcapasso estiver próximo ao nó AV.
Causasː Aumento do tônus vagal ou disfunção do nó sinusal podem ter alguma relação.
Tratamentosː Nenhum tratamento específico no cenário de emergência. Trate bradicardias e taquicardias adequadamente.
Taquicardia Atrial Multifocal
Visão geralː Um ritmo cardíaco que é simplesmente um marcapasso atrial errante cuja frequência está acima de 100 bpm.
Taxaː Maior que 100 bpm.
Intervalosː Tudo dentro dos limites normais.
Causasː Doença pulmonar crônica descompensada. DAC. Insuficiência cardíaca. Diabetes mellitus. Hipocalemia. Sepse. Pneumonia.
Tratamentosː Tratar a causa da MAT.
Flutter Atrial
Visão geralː Um ritmo cardíaco caracterizado por uma condução 2ː1, 3ː1 ou 4ː1 resultante de uma corrente elétrica "presa". Observe que, embora essas sejam as taxas de condução mais comumente encontradas, outras existem. O flutter atrial é um ritmo regular que pode ser facilmente identificado pelas ondas óbvias de "dente de serra" ou flutter produzidas.
Taxaː Muitas vezes um número inteiro dividido de 300. 75 (4ː1), 100 (3ː1), 150 (2ː1).
Intervalosː Todos tecnicamente dentro dos limites normais (ondas de flutter são tecnicamente ondas p).
Causasː Circuito elétrico "preso" causa frequência atrial em torno de 300 bpm.
Tratamentosː Nenhum tratamento específico no cenário de emergência. Ligue para o controle médico on-line se houver dúvidas sobre o tratamento.
Fibrilação atrial
Visão geralː Um ritmo cardíaco caracterizado por atividade elétrica atrial completamente desorganizada. A fibrilação atrial reduz o débito cardíaco por meio da perda do " chute atrial " e pode aumentar o risco de formação de coágulos e derrame. A fibrilação atrial é causada por muitos marcapassos dentro dos átrios tentando simultaneamente criar um complexo QRS. Devido ao período refratário natural do sistema de condução, esses impulsos criarão complexos QRS aleatoriamente, criando um ritmo irregularmente irregular.
Taxaː Irregularmente irregular. As taxas podem abranger grandes intervalos e podem ser bradicárdicas (fibrilação atrial com resposta ventricular lenta) ou taquicárdicas (fibrilação atrial com resposta ventricular rápida). A medição manual do pulso é a mais eficaz para a determinação real da frequência cardíaca.
Intervalosː Não há ondas p e, portanto, não há intervalo p. Os intervalos RR são irregulares. Outros intervalos permanecem inalterados.
Causasː Podem ser normais para o paciente conforme ele envelhece, danos anteriores no coração, etc.
Tratamentosː A fibrilação atrial é frequentemente tratada com anticoagulantes para reduzir o risco de derrame e pode ser tratada com medicamentos como betabloqueadores para reduzir a resposta rápida. No ambiente pré-hospitalar, a fibrilação atrial tem muitos tratamentos possíveis, desde administração de fluidos, cardioversão elétrica e medicamentos de controle de frequência.
Taquicardia supraventricular
Uma taquicardia supraventricular por nome é uma taquicardia na qual o impulso originário começa acima dos ventrículos. Como isso pode começar nos átrios, a SVT é colocada aqui. Será discutido com os ritmos juncionais.
Ritmos Juncionais
Ritmos juncionais são produzidos a partir da junção AV, como o nome indica. Um ritmo juncional frequentemente surgirá devido a uma insuficiência do nó SA ou sistema de condução proximal, resultando em uma perda da taxa de condução. Essa perda do controle atrial da taxa leva às características definidoras dos ritmos cardíacos juncionais: complexos estreitos com ondas p anormais ou ausentes.
Ondas p ausentesː Como a onda p é produzida pela atividade elétrica atrial, se o nó SA e as vias internodais foram danificados por doença cardíaca estrutural, infarto do miocárdio ou outros meios, a onda p pode não ser produzida.
Ondas p invertidasː Se o nó SA não estiver produzindo um impulso, mas as vias internodais ainda estiverem patentes, um impulso originário da junção AV pode, às vezes, viajar em sentido inverso, de volta pelas vias internodais em direção ao nó SA. Essa condução retrógrada produzirá uma onda p que é invertida e pode ser encontrada antes, durante ou depois do complexo QRS, dependendo da origem do impulso do marcapasso.
Ondas p tardiasː Ondas p tardias podem ser encontradas enterradas na onda t e podem ser verticais (condução atrial normal) ou invertidas (condução atrial retrógrada). Ondas p tardias que são verticais podem indicar um nó SA doente que ainda dispara como deveria, mas está atrasado (isso é incrivelmente raro, ondas p verticais aninhadas na onda t são mais comumente sinais de um bloqueio AV de 3º grau ). Ondas p tardias que são invertidas são produzidas pelo marcapasso juncional e são transmitidas na direção oposta ao movimento elétrico normal.
Ritmo juncional
Visão geralː O ritmo juncional estereotipado também pode ser conhecido como ritmo de escape juncional, pois faz com que o paciente "escape" da morte utilizando a primeira das duas vias de backup para manter o coração batendo.
Taxaː 40-60 bpm.
Intervalosː Intervalos PR podem não existir dependendo da apresentação. Todos os outros intervalos normais.
Causasː Doença cardíaca, dano miocárdico por infarto do miocárdio ou outras causas.
Tratamentosː Trate ritmos juncionais sintomáticos por meio de protocolos ACLS se a causa subjacente permitir. Atropina, vasopressores e marcapasso são todos viáveis com base na apresentação do paciente.
Juncional Acelerado
Visão geralː Um ritmo juncional acelerado é o mesmo que um ritmo juncional, só que mais rápido, como o nome sugere.
Taxaː 60-100 bpm.
Intervalosː O mesmo que juncional.
Causasː As mesmas da juncional, com adição de possíveis estados de choque ou medicamentos.
Tratamentosː A frequência cardíaca deste paciente está dentro da faixa fisiológica humana normal. Trate a causa subjacente, não o ritmo.
Taquicardia Juncional
Visão geralː Uma taquicardia juncional é um ritmo juncional acelerado que está acima do limiar para taquicardia.
Taxaː Acima de 100 bpm.
Intervalosː O mesmo que juncional. Alguns intervalos podem ser normalmente encurtados devido à taxa.
Causasː As mesmas da juncional, com adição de possíveis estados de choque ou medicamentos.
Tratamentosː Não tente cardioversão, é provável que não tenha sucesso. Controle a frequência conforme necessário, mas trate a causa subjacente antes de tratar o ritmo.
Taquicardia supraventricular
Visão geralː Taquicardia supraventricular, ou SVT para abreviar, é um ritmo juncional caracterizado por uma taxa maior que 150 bpm. Existem várias etiologias possíveis para SVT, mas algumas das mais comuns incluem um loop de reentrada nodal onde a eletricidade circula dentro do nó AV e uso de via acessória onde uma segunda via de condução permite a condução circular (WPW ou LGL, por exemplo). SVT difere de VT porque é encontrada com um complexo QRS estreito , embora SVT com aberração exista.
Taxaː Maior que 150 bpm.
Intervalosː O intervalo PR não existe. Todos os outros intervalos são normais em relação à taxa.
Causasː Problemas cardíacos congênitos, idiopáticos, ingestão excessiva de estimulantes.
Tratamentosː Administração de fluidos e adenosina para TSV estável, cardioversão elétrica para TSV instável.
Ritmos Ventriculares
Os ritmos ventriculares são caracterizados por grandes complexos QRS anormais causados por despolarização lenta de célula para célula através do parênquima ventricular. Os ritmos ventriculares são comumente encontrados sem ondas p e podem ser diferenciados dos ritmos juncionais por seus complexos largos.
Idioventricular
Visão geralː Um ritmo idioventricular é aquele em que os nós SA e AV não estão transmitindo devido a doença ou dano. Neste cenário, as fibras de Purkinje assumem a folga e geram um batimento.
Taxaː 20-40 bpm.
Intervalosː Sem intervalo PR, complexo QRS prolongado maior que 0,12 seg, outros intervalos geralmente normais para frequência.
Causasː Danos ao miocárdio.
Tratamentosː A atropina pode ser eficaz e pode ser tentada, mas também pode não funcionar se o sistema de condução proximal for realmente não condutor. Portanto, o marcapasso provavelmente será necessário para a maioria dos pacientes realmente sintomáticos. Os vasopressores podem ser eficazes se não forem contraindicados.
Idioventricular Acelerado
Visão geralː Um ritmo idioventricular acelerado é um ritmo idioventricular que é mais rápido que 40 bpm, mas mais lento que 100 bpm.
Taxaː 40-100 bpm.
Intervalosː Sem intervalo PR, complexo QRS prolongado maior que 0,12 seg, outros intervalos geralmente normais para frequência.
Causasː As mesmas da idioventricular, com adição de possíveis estados de choque ou medicamentos.
Tratamentosː O mesmo que o idioventricular, mas tenha cuidado com as causas subjacentes que podem ser tratáveis além do ritmo em si.
Taquicardia Ventricular (Pulsante e sem pulso)
Visão geralː Taquicardia ventricular (TV) é um ritmo pulsante potencialmente mortal e um dos ritmos sem pulso chocáveis. A taquicardia ventricular vem em duas formas, monomórfica (mostrada aqui) e polimórfica (um exemplo da qual é Torsades de Pointes mostrado abaixo).
Taxaː Maior que 100 bpm.
Intervalosː Frequentemente incapaz de calcular intervalos adequados devido ao aumento da duração do QRS e da velocidade do ritmo. Geralmente será regular.
Causasː Parada cardíaca, hipoxemia, ingestão de toxinas, overdose de estimulantes, doença cardíaca crônica, eletrocussão.
Tratamentosː Para TV estável e pulsante, amiodarona/lidocaína podem ser misturadas e suspensas. Para TV instável e pulsante, a cardioversão elétrica é indicada. Para TV sem pulso, desfibrilação, epinefrina e amiodarona/lidocaína são indicadas com RCP.
Torsades de Pointes (pulsante e sem pulso)
Visão geralː Torsades de Pointes (TDP) é uma TV polimórfica que tem um padrão previsível onde a amplitude das formas de onda aumenta e diminui ritmicamente enquanto a direção da forma de onda pode mudar. Similarmente à TV monomórfica, a TDP pode ser pulsante ou sem pulso.
Taxaː Maior que 100 bpm.
Intervalosː Não podem ser medidos.
Causasː Hipocalcemia/calemia/magnesemia, Hipercalemia, Intervalos QT longos, Problemas cardíacos congênitos.
Tratamentosː O TDP pulsante pode ter sulfato de magnésio ou amiodarona/lidocaína suspensos com base na disponibilidade e protocolo local se estável e cardioversão elétrica não sincronizada se instável. Se sem pulso, siga o mesmo algoritmo de RCP, desfibrilação e epinefrina como VT sem pulso, mas substitua o sulfato de magnésio por amiodarona/lidocaína se disponível.
Fibrilação ventricular
Visão geralː A fibrilação ventricular é sempre sem pulso e é caracterizada por um ECG ondulado sem atividade organizada. Existem dois tipos de fibrilação ventricular, grossa (ondas maiores) e fina (complexos menores).
Taxaː Não foi possível determinar. Sem pulso.
Intervalosː Não é possível medir.
Causasː Desequilíbrio eletrolítico, fenômeno R sobre T, hipoxemia, hipotermia, trauma.
Tratamentosː RCP, epinefrina, desfibrilação, repita. Trate as causas reversíveis conforme as encontrar.
Bloqueios atrioventriculares
Bloqueios atrioventriculares são causados por doença ou dano ao nó AV que pode afetar ou bloquear completamente a transmissão de impulsos dos átrios para os ventrículos. Lembre-se de que, com exceção das vias acessórias, como as encontradas em WPW ou LGL, há isolamento elétrico entre os átrios e os ventrículos, com o único ponto de cruzamento sendo o nó AV. Existem 3 graus de bloqueios AV que podem ser facilmente diferenciados por várias características, mostradas na Tabela 1. Os bloqueios AV têm sido a ruína de muitos estudantes, então este fluxograma esperançosamente ajudará na identificação. O fluxograma faz 3 perguntas que sempre levarão ao bloqueio AV correto se nenhuma outra ectopia ou problemas subjacentes existirem. Essas perguntas são as seguintesː
1. Existem mais ondas P do que complexos QRS?
Dos 3 graus de bloqueio AV, apenas um tem uma proporção de 1:1 de ondas P para complexos QRS, e esse é o bloqueio cardíaco de 1º grau.
2. O ritmo é regular?
Tanto o bloqueio cardíaco de 1º quanto o de 3º grau são regulares, mas o bloqueio de 1º grau já foi descartado. Se um ritmo tem mais ondas P do que complexos QRS E é regular, é um bloqueio cardíaco de 3º grau.
3. O intervalo PR é constante?
Um bloqueio cardíaco Tipo I de 2º grau tem um intervalo PR cada vez mais longo antes de perder um batimento. Portanto, olhar para o intervalo PR depois de fazer as duas primeiras perguntas é a maneira de diferenciar entre bloqueios AV de 2º grau Tipo I e II.
Embora esse método seja suficiente para a maioria dos bloqueios AV, é importante lembrar que sempre há exceções à regra (por exemplo, bloqueios AV 2ː1, 3ː1 e 4ː1 são bloqueios AV de 2º grau que têm um ritmo regular ).
Bloqueio AV de 1º grau
Visão geralː Um bloqueio AV de primeiro grau é caracterizado por um ritmo regular com um intervalo PR prolongado (maior que 0,20 segundos). Lembre-se de que, embora o bloqueio AV seja um achado, o ritmo subjacente é sinusal, portanto, o nome correto para o ritmo à esquerda é ritmo sinusal com um bloqueio AV de 1º grau .
Frequênciaː Geralmente 60-100, mas pode ser qualquer frequência (por exemplo, uma frequência de 42 seria uma bradicardia sinusal com bloqueio AV de 1º grau) .
Intervalosː Intervalo PR prolongado, todos os outros intervalos geralmente normais para frequência.
Causasː Doença do nó AV, aumento do tônus vagal (por exemplo, atletas).
Tratamentosː Nenhum necessário, esse bloqueio AV é geralmente benigno.
Bloqueio AV de 2º Grau Tipo I (Wenckebach)
Visão geralː O primeiro de dois bloqueios AV de 2º grau . Este bloqueio é caracterizado por um intervalo PR cada vez mais prolongado que culmina em um complexo QRS caído. Esses complexos caídos são a razão pela qual há mais ondas P do que complexos QRS. Pessoalmente, a maneira como me lembro deste bloqueio é que "um corre" (a onda p "corre" para longe do complexo QRS).
Taxaː Regular até que ocorra complexo de queda, irregular no geral. Taxa geralmente entre 60 e 100 bpm, mas pode variar com base na apresentação do paciente.
Intervalosː O intervalo PR muda continuamente de forma previsível (sempre aumenta). Todos os outros intervalos geralmente são normais para a taxa (com exceção de um intervalo RR aumentado para as batidas perdidas).
Causasː Isquemia, aumento do tônus vagal, miocardite, pós-cirurgia cardíaca, medicação.
Treatmentsː If the patient is symptomatic, stable, and bradycardic atropine may have some effect but may also be ineffective due to decreased AV conduction. A fluid bolus may also be considered. If the patient is unstable, treat with TCP or vasopressors based upon presentation and other clinical indications.
2nd Degree AV Block Type II
Overviewː The second of two 2nd degree AV blocks. This block is characterized by a normal PR interval with seemingly randomly dropped QRS complexes. These dropped complexes are the reason there are more P waves than QRS complexes.
Rateː Regular until dropped complex occurs, irregular overall. Rate generally between 60 and 100 bpm, but may vary based upon patient presentation.
Intervalsː All intervals generally normal for rate until dropped beat occurs, then RR interval increases for that beat.
Causesː Congenital heart disease, cardiomyopathy, myocardial ischemia/infarction, medications.
Treatmentsː If the patient is symptomatic, stable, and bradycardic atropine may have some effect but may also be ineffective due to decreased AV conduction. A fluid bolus may also be considered. If the patient is unstable, treat with TCP or vasopressors based upon presentation and other clinical indications.
3rd Degree AV Block
Overviewː 3rd degree AV blocks are different than all other AV blocks in several ways. First, there is no relationship between atrial and ventricular electrical activity (i.e. there is complete AV disassociation). Second, unlike all other AV blocks, the underlying rhythm is NOT a sinus rhythm, instead it will be a junctional or ventricular rhythm. For this reason, 3rd degree AV blocks tend to have a more bradycardic mechanical pulse despite normal or tachycardic atrial electrical activity. A third degree heart block can easily be a deadly rhythm and is often treated with TCP in the prehospital environment as atropine is unlikely to have any positive effect (atropine is an anticholinergic affecting the vagus nerve which innervates the atria primarily, because of the disconnect between atria and ventricles, atropine may increase atrial electrical activity while having no effect on ventricular rate). The distinction between a junctional and ventricular escape rhythm does not change any treatment decisions in the prehospital environment but can be helpful at localizing the location of the block.
Rateː Often bradycardic at the rate of the underlying escape rhythm (40-60 bpm for junctional, 20-40 bpm for ventricular).
Intervalsː Random PR interval, p waves often found "nested" in the QRS complex or T wave. Other intervals will vary but are generally normal for the underlying escape rhythm.
Causesː Myocardial ischemia/infarction, medication, pacemaker failure, severe heart disease.
Treatmentsː Do not delay TCP for administration of atropine. Atropine and vasopressors may be given IV/IO if line is present.
Other Rhythms and Abnormal Beats
Asystole
Overviewː The stereotypical "flat line" that all medical shows use to show death. Asystole is a true cessation of any electrical activity in the heart. Because there is no electrical stimulus, there will be no mechanical contraction or pulse.
Rateː 0 bpm.
Intervalsː None.
Causesː Prolonged cardiac arrest, trauma, hypoxia.
Treatmentsː CPR and epinephrine. Depending on local protocol, the patient may be determined dead in the field if there is no change in rhythm/ROSC within a certain time period.
Premature Contractions (PAC, PJC, PVC)
Premature contractions come in 3 flavors, each named after the location of the impulse that it originates from. All premature beats are so named because they occur prematurely, or before one would normally expect the next beat to occur. Premature atrial contractions (Figure 1) begin in the atria and thus have a p-wave with a linked QRS complex. Premature junctional contractions (Figure 2) begin in or just around the AV node and thus are narrow complex with a missing/flipped/retrograde p-wave. Premature ventricular contractions (Figure 3) begin in the ventricles and therefore are wide, abnormally shaped, and generally lack any discernible p-waves.
Figure 1. Sinus rhythm with a highlighted premature atrial contraction (PAC).
Figure 2. Sinus rhythm with a highlighted premature junctional contraction (PJC).
Figure 3. Sinus rhythm with a highlighted premature ventricular contraction (PVC).
Escape Beats
Escape beats are ectopic beats that can be classified as junctional or ventricular in origin. If there is a junctional or ventricular beat that does not come early (i.e. it is not a premature beat) then it may be classified as an escape beat, as it has helped your heart "escape" pulseless-ness.
Paced Beats
Pacemakers are becoming increasingly common, especially in the older populations. Not long ago, a pacemaker would look and feel like a pack of playing cards implanted in the patient's upper anterior chest, but newer pacemakers are much smaller and sleeker. Similarly, pacemakers used to produce large spikes just preceding an atrial or ventricular contraction on the ECG tracing that corresponded to the pacemaker firing; these spikes may not be visible with newer pacemakers. If the patient has a ventricularly paced rhythm, the beats generated will likely look more like a ventricular beat than a normally conducted beat; this is due to the ventricular pacemaker creating a ventricular beat. Note that normal p-waves may be found with seemingly ventricular beats if the patient has a dual chamber sequential pacemaker.
Documentation
Self Assessment
Tips and Tricks
- Embora a largura do QRS seja um fator importante na determinação de muitos ritmos diferentes, há fatores externos que podem afetar a duração do QRS, como bloqueios de ramo, que podem obscurecer o ritmo verdadeiro. Portanto, para casos mais complicados com alta probabilidade de fatores externos e doenças, um ECG de 12 derivações pode ser útil para a determinação do ritmo verdadeiro se for difícil descobrir à primeira vista.
Recursos adicionais
- Se você estiver interessado em testar suas habilidades de interpretação de ritmo em tempo real, o ECG de 6 segundos da Skillstat é uma boa maneira gratuita de praticar.
- O site Life in the Fast Lane é um ótimo recurso que abrange desde conhecimento superficial até profundo, tanto para análise de ritmo quanto para interpretação de ECG de 12 derivações.
