هذه الصفحة مخصصة كمورد تكميلي للمعرفة التعليمية الموجودة في برنامج المسعف. ستغطي جميع إيقاعات القلب الأساسية بالإضافة إلى الأسباب المحتملة والعلاجات ولكنها لن تتعمق بشكل كبير في الفسيولوجيا المرضية لكل إيقاع. إذا كنت جديدًا على إيقاعات تخطيط كهربية القلب أو الفسيولوجيا الكهربية للقلب أو الميكانيكا الكهربائية لانتشار شكل موجة تخطيط كهربية القلب، فقد يكون من المفيد مراجعة قسم تخطيط كهربية القلب في صفحة إعداد فني الطوارئ الطبية لـ ALS أو صفحة معرفة فسيولوجيا القلب قبل الاستمرار في هذه الصفحة. لن تغطي هذه الصفحة مواضيع متقدمة مثل نبضات الاندماج أو موجات U أو موجات أوزبورن (موجات J).
يجب أن يكون لدى المسعف معرفة كافية لتحديد كل من هذه الإيقاعات وعلاجها إذا لزم الأمر. سيتم تغطية غالبية معرفة "العلاج" في الجزء التعليمي من برنامج المسعف. ستفترض هذه الصفحة أن جميع الإيقاعات نابضة ما لم يتم ذكر ذلك على وجه التحديد. يمكن تحديد النشاط الكهربائي بدون نبض (PEA) في الميدان من خلال تتبع تخطيط كهربية القلب لإيقاع يرتبط عادةً بالنبضات ولكن المريض بدون نبض . أي أسباب مدرجة لإيقاع معين ليست الأسباب الوحيدة، فقد تم تقديمها كأمثلة.
محتويات
- 1 تخطيط كهربية القلب العام
- 2 إيقاعات الجيوب الأنفية والأذينية
- 2.1 إيقاع الجيوب الأنفية "الطبيعي"
- 2.2 بطء القلب الجيبي
- 2.3 تسارع القلب الجيبي
- 2.4 عدم انتظام ضربات القلب الجيبي
- 2.5 إيقاف/إيقاف الجيوب الأنفية مقابل منع خروج الجيوب الأنفية
- 2.6 منظم ضربات القلب الأذيني المتجول
- 2.7 عدم انتظام ضربات القلب الأذيني متعدد البؤر
- 2.8 رفرفة الأذين
- 2.9 رجفان أذيني
- 2.10 عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني
- 3 إيقاعات تقاطعية
- 4 إيقاعات البطين
- 5 الكتل الأذينية البطينية
- 6 إيقاعات أخرى ونبضات غير طبيعية
- 7 التوثيق
- 8 التقييم الذاتي
- 9 نصائح وحيل
- 10 الموارد الإضافية
- 11 مراجع
تخطيط كهربية القلب العام
معدل
يتراوح معدل ضربات القلب الطبيعي بين 60 و100 نبضة في الدقيقة لدى البالغين الأصحاء. وقد تختلف هذه الأرقام بسبب التمارين القلبية الوعائية وتأثيرات الأدوية الموصوفة. إذا كان هناك سؤال حول معدل ضربات قلب المريض ولم يكن المريض في حالة حرجة تتطلب تدخلاً فوريًا، فاسأل المريض عن معدل ضربات قلبه الطبيعي قبل افتراض وجود أمراض معاكسة. ستستند جميع تقديرات المعدلات في هذه الصفحة إلى فسيولوجيا البالغين. سيتم مناقشة طرق تحديد المعدل في صفحة تفسير تخطيط كهربية القلب المكون من 12 سلكًا في هذه الدورة.
تحليل الموجة
الموجات P
تشير موجات P إلى استقطاب الأذين وعادة ما نجدها منتصبة في تحليل القطب الثاني. تشمل التشوهات موجات P ثنائية الطور أو مقلوبة أو غائبة والتي قد تشير إلى تضخم الأذين أو ضربات الوصلات أو ضعف التوصيل.
موجات Q
الموجات Q هي أول انحراف سلبي لمجمع QRS والذي يشير إلى استقطاب البطين (بافتراض وجود انحراف إيجابي لاحق). في السلك II، قد تكون الموجات Q مرضية (أكبر من 1 مم حجمًا أو 25̤ بالمائة من ارتفاع الموجة R التالية) والتي يمكن أن تشير إلى احتشاء سابق. هذا مفيد فقط عند تقييم سلك 12، حيث يجب أن تكون الموجات Q المرضية في أسلاك متجاورة أو ذات صلة.
موجات R
الموجات R هي أول انحراف إيجابي لمجمع QRS والذي يشير إلى استقطاب البطين. لا تساهم تشوهات الموجات R مثل "أذن الأرنب" (مجمع RSR) في تفسير الإيقاع وهي مفيدة فقط عند تقييم 12 قطبًا.
الموجات S
الموجات S هي الانحراف السلبي الذي يحدث بعد الموجة r. لا تساهم اضطرابات الموجات S مثل عدم وضوح الصوت في تفسير الإيقاع وهي مفيدة فقط عند تقييم 12 سلكًا.
موجات T
تشير الموجات T إلى إعادة استقطاب البطين وعادة ما نجدها منتصبة في تحليل القطب الثاني. قد يكون انعكاس الموجات T مؤشراً على نقص التروية ويجب إجراء تحليل قطب 12 لمزيد من التحليل.
تحليل الفاصل الزمني
يقدم هذا القسم معلومات أساسية عن الفواصل الزمنية الموجودة في تتبع الإيقاع الطبيعي ولن يغطي قطعة ST.
فاصل العلاقات العامة
الفاصل الزمني PR هو الوقت بين بداية الموجة p وبداية مجمع QRS. هذا الفاصل الزمني عادة ما يكون 0.12-0.20 ثانية (120-200 ميلي ثانية).
مدة مجمع QRS
تكون مدة مجمع QRS عادة أقل من 0.10 ثانية (100 ميلي ثانية)، ولكن المجمع لا يعتبر "واسعًا" إلا إذا كانت مدة مجمع QRS أكبر من 0.12 ثانية (120 ميلي ثانية). يمكن تمديد مدة مجمع QRS إذا كان هناك حصار فرع الحزمة موجودًا لجميع الإيقاعات التالية.
فترة QT
تتراوح فترة QT عادة بين 0.36 و0.44 ثانية (360-440 ميلي ثانية) لإيقاع يتراوح بين 60-100 نبضة في الدقيقة. تزداد فترة QT مع بطء القلب وتنخفض مع تسرع القلب. والقاعدة العامة هي أنه إذا كانت فترة QT أكبر من نصف فترة RR، فإنها تطول.
فاصل RR
لا تحتوي فترة RR على قيم منفصلة ولكنها تُقاس على أنها المسافة بين موجة r وأخرى ويجب أن تظل ثابتة للحصول على إيقاع منتظم. تشير فترات RR المختلفة إلى إيقاع غير منتظم. لا تعد فترة RR جزءًا من قسم "الفواصل" للإيقاعات التالية حيث لا توجد فترة RR "طبيعية" محددة.
تفسير الإيقاع
يتناول برنامج الإسعافات الأولية شرح إيقاع القلب في المرحلة التعليمية، ويجمع كل المعلومات المذكورة أعلاه وأكثر لإنتاج طريقة لتحديد إيقاعات القلب من خلال خصائص محددة. لن يتم تناول التفاصيل الدقيقة لتفسير إيقاع القلب في هذه الصفحة، بل إن الرسومات التالية تعمل على توضيح أمثلة لإيقاعات القلب الشائعة.
إيقاعات الجيوب الأنفية والأذينية
تتميز إيقاعات الجيوب الأنفية والأذينية بأنها تحدث في العقدة الجيبية أو الأذينين. هذه الفئة من الإيقاعات هي الأكثر شيوعًا بين البشر العاديين وتشير عمومًا إلى نظام توصيل صحي إلى حد ما عند مقارنتها بإيقاعات الوصلات أو البطينين. باستثناء انسداد القلب من الدرجة الثالثة، يمكن اعتبار أي إيقاع بموجات p ذات شكل وموقع طبيعيين إيقاعًا جيبيًا.
إيقاع الجيوب الأنفية "الطبيعي"
نظرة عامةː إيقاع القلب الذي يتبع مسارات التوصيل الطبيعية. "طبيعي" بين علامتي اقتباس لأن المريض قد يكون في إيقاع جيبي مع ارتفاع كبير في القطعة ST، وهو أمر غير طبيعي على الأرجح. الإيقاع هو إيقاع جيبي لكن المريض يعاني من نوبة قلبية.
المعدل: 60-100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: حالة فسيولوجية طبيعية.
العلاجات: لا يوجد علاج محدد للإيقاع.
بطء القلب الجيبي
نظرة عامة: هو إيقاع للقلب يتبع مسارات التوصيل الطبيعية ولكن بمعدل بطيء.
المعدل: أقل من 60 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: قد تكون طبيعية بسبب التمارين القلبية الوعائية. احتشاء عضلة القلب. حاصرات قنوات بيتا أو الكالسيوم. تحفيز العصب المبهم.
العلاجات: إعطاء السوائل في بعض الأحيان. قابضات الأوعية الدموية/منظمات ضربات القلب. الأتروبين. تنظيم ضربات القلب عبر الجلد/عبر الوريد.
تسارع القلب الجيبي
نظرة عامة: هو إيقاع للقلب يتبع مسارات التوصيل الطبيعية ولكن بمعدل متزايد.
معدل: أكبر من 100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: ممارسة الرياضة. التحفيز الودي. تعاطي المخدرات المقلدة للودي (الكوكايين، والميثامفيتامين، والألبوتيرول، والأدرينالين). الصدمة التعويضية. القلق.
العلاجات: إعطاء السوائل. حاصرات قنوات بيتا أو الكالسيوم. التدريب/الاسترخاء.
عدم انتظام ضربات القلب الجيبي
نظرة عامةː إيقاع القلب الذي يتبع مسارات التوصيل الطبيعية ولكن بمعدل غير منتظم بسبب التغيرات في محاكاة العصب المبهم أثناء التنفس. غالبًا ما يتم الخلط بينه وبين الرجفان الأذيني .
معدل: معدل غير منتظم مع وجود فرق في فاصل RR أكبر من 0.12 ثانية. قد يكون سريعًا أو بطيئًا.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: التنفس عند بعض المرضى (قد يكون طبيعياً).
العلاجاتː لا يوجد علاج محدد في حالات الطوارئ. يجب علاج بطء القلب وتسارعه بشكل مناسب.
إيقاف/إيقاف الجيوب الأنفية مقابل منع خروج الجيوب الأنفية
نظرة عامةː توقف/توقف الجيب الأنفي وحصار خروج الجيب الأنفي هما إيقاعان متشابهان في تخطيط كهربية القلب حيث يتم إسقاط نبضة كاملة واحدة أو أكثر، بما في ذلك الموجة p (تمييز هذه الإيقاعات عن حصار أذيني أذيني من الدرجة الثانية من النوع الثاني ). يحدث حصار خروج الجيب الأنفي عندما لا يتم نقل نبضة، ولكن النبضة التالية تكون مضاعفًا لفاصل RR (أي أن النبضة المنقطعة "تم حظرها"). في توقف الجيب الأنفي أو حصاره، يتم إسقاط النبضة ولكن النبضة التالية ليست مضاعفًا لفاصل RR بعيدًا عن الأولى (أي أن نغمة الجيب الأنفي بأكملها "متوقفة" أو "متوقفة").
معدل غير منتظم مع نبضة واحدة أو أكثر متقطعة. قد يكون سريعًا أو بطيئًا.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: ارتفاع ضغط العصب المبهم. نقص الأكسجين. ارتفاع البوتاسيوم في الدم. احتشاء عضلة القلب. الآثار الجانبية للأدوية مثل الديجوكسين. قد يتم العثور على انسداد مخرج الجيب الأنفي أحيانًا لدى الرياضيين المدربين جيدًا كنتيجة فسيولوجية طبيعية.
العلاجاتː لا يوجد علاج محدد في حالات الطوارئ. يجب علاج بطء القلب وتسارعه بشكل مناسب.
منظم ضربات القلب الأذيني المتجول
نظرة عامةː إيقاع القلب حيث توجد 3 أو أكثر من مواقع منظم ضربات القلب الأذيني المنفصلة. يتم تمييزه من خلال 3 أو أكثر من أشكال الموجة p الموجودة في الإيقاع.
المعدل: قد يكون منتظمًا نسبيًا، لكنه غير منتظم إلى حد ما بشكل عام بسبب مسافات التوصيل الأقصر/المراحل المقاومة لأجهزة تنظيم ضربات القلب الأخرى.
الفواصل الزمنية: قد يتم تقصير الفاصل الزمني PR إذا كان جهاز تنظيم ضربات القلب قريبًا من العقدة الأذينية البطينية.
الأسباب: غير واضحة، قد يلعب خلل التوتر المبهم أو خلل في وظيفة العقدة الجيبية دوراً في ذلك.
العلاجاتː لا يوجد علاج محدد في حالات الطوارئ. يجب علاج بطء القلب وتسارعه بشكل مناسب.
عدم انتظام ضربات القلب الأذيني متعدد البؤر
نظرة عامة: إيقاع القلب الذي هو ببساطة عبارة عن جهاز تنظيم ضربات القلب الأذيني المتجول الذي يزيد معدل ضرباته عن 100 نبضة في الدقيقة.
معدل: أكبر من 100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: كلها ضمن الحدود الطبيعية.
الأسباب: مرض الرئة المزمن غير المعوض. مرض الشريان التاجي. فشل القلب. داء السكري. نقص بوتاسيوم الدم. تعفن الدم. الالتهاب الرئوي.
العلاجات: معالجة سبب الاعتلال العصبي المرتبط بالأدوية.
رفرفة الأذين
نظرة عامةː إيقاع القلب الذي يتميز بتوصيل 2ː1 أو 3ː1 أو 4ː1 نتيجة لتيار كهربائي "محاصر". لاحظ أنه في حين أن هذه هي نسب التوصيل الأكثر شيوعًا، إلا أن هناك نسب أخرى موجودة. الرجفان الأذيني هو إيقاع منتظم يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال الموجات الواضحة "على شكل سن المنشار" أو الرجفان التي يتم إنتاجها.
معدل: في كثير من الأحيان يكون عددًا صحيحًا مقسومًا على 300. 75 (4ː1)، 100 (3ː1)، 150 (2ː1).
الفواصل الزمنية: كلها من الناحية الفنية ضمن الحدود الطبيعية (الموجات المتقطعة هي من الناحية الفنية موجات p).
الأسباب: يؤدي "انسداد" الدائرة الكهربائية إلى انخفاض معدل ضربات الأذين إلى حوالي 300 نبضة في الدقيقة.
العلاجاتː لا يوجد علاج محدد في حالات الطوارئ. اتصل بالمراقبة الطبية عبر الإنترنت إذا كانت لديك أسئلة حول العلاج.
رجفان أذيني
نظرة عامةː إيقاع القلب الذي يتميز بنشاط كهربائي أذيني غير منظم تمامًا. يقلل الرجفان الأذيني من الناتج القلبي من خلال فقدان " الركلة الأذينية " ويمكن أن يزيد من خطر تكوين الجلطة والسكتة الدماغية. يحدث الرجفان الأذيني بسبب محاولة العديد من أجهزة تنظيم ضربات القلب داخل الأذينين إنشاء مجمع QRS في وقت واحد. نظرًا لفترة المقاومة الطبيعية لنظام التوصيل، فإن هذه النبضات ستنشئ مجمعات QRS بشكل عشوائي، مما يخلق إيقاعًا غير منتظم بشكل غير منتظم.
معدل ضربات القلب: غير منتظم بشكل غير منتظم. قد تمتد المعدلات إلى نطاقات كبيرة وقد تكون بطيئة (رجفان أذيني مع استجابة بطينية بطيئة) أو سريعة (رجفان أذيني مع استجابة بطينية سريعة). يعد القياس اليدوي للنبض هو الأكثر فعالية لتحديد معدل ضربات القلب بشكل صحيح.
الفواصل الزمنية: لا توجد موجات p وبالتالي لا توجد فترات p. فترات RR غير منتظمة. تظل الفواصل الزمنية الأخرى دون تغيير.
الأسباب: قد تكون طبيعية بالنسبة للمريض مع تقدمه في السن، أو تلف سابق في القلب، وما إلى ذلك.
العلاجاتː غالبًا ما يتم علاج الرجفان الأذيني باستخدام مميعات الدم لتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، وقد يتم علاجه بأدوية مثل حاصرات بيتا لتقليل الاستجابة السريعة. في بيئة ما قبل المستشفى، هناك العديد من العلاجات الممكنة للرجفان الأذيني والتي تتراوح بين إعطاء السوائل، وتقويم نظم القلب بالكهرباء، وأدوية التحكم في معدل ضربات القلب.
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني
إن عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني هو عدم انتظام ضربات القلب الذي يبدأ فيه النبض الأصلي فوق البطينين. ولأن هذا قد يبدأ في الأذينين، فإن عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني هو الذي يطلق عليه هنا. وسوف نناقش هذا مع الإيقاعات الوصلية.
إيقاعات تقاطعية
تنتج الإيقاعات الوصلية من الوصلة الأذينية البطينية، كما يوحي الاسم. غالبًا ما ينشأ الإيقاع الوصلي بسبب قصور العقدة الأذينية الأذينية أو نظام التوصيل القريب مما يؤدي إلى فقدان معدل القيادة. يؤدي فقدان التحكم الأذيني في المعدل إلى الخصائص المميزة لإيقاعات القلب الوصليةː مجمعات ضيقة مع موجات p غير طبيعية أو مفقودة.
الموجات p المفقودة: نظرًا لأن الموجة p يتم إنتاجها بواسطة النشاط الكهربائي الأذيني، فإذا تعرضت العقدة الجيبية الأذينية والمسارات بين العقد للتلف بسبب أمراض القلب البنيوية أو احتشاء عضلة القلب أو أي وسيلة أخرى، فقد لا يتم إنتاج الموجة p.
الموجات p المقلوبةː إذا لم تكن العقدة الجيبية الأذينية تنتج نبضة ولكن المسارات العقدية لا تزال مفتوحة، فقد تنتقل النبضة الصادرة من الوصلة الأذينية البطينية في بعض الأحيان في الاتجاه المعاكس، وتعود إلى المسارات العقدية باتجاه العقدة الجيبية الأذينية. سينتج عن هذا التوصيل الرجعي موجة p مقلوبة وقد توجد قبل أو أثناء أو بعد مجمع QRS اعتمادًا على أصل نبضة جهاز تنظيم ضربات القلب.
الموجات p المتأخرة: قد توجد الموجات p المتأخرة مدفونة في الموجة t وقد تكون منتصبة (توصيل أذيني طبيعي) أو مقلوبة (توصيل أذيني رجعي). قد تشير الموجات p المتأخرة التي تكون منتصبة إلى وجود عقدة أذينية جيبية مريضة لا تزال تعمل كما ينبغي ولكنها متأخرة (هذا نادر للغاية، الموجات p المستقيمة المتوضعة في الموجة t هي علامات أكثر شيوعًا على وجود كتلة AV من الدرجة الثالثة ) . يتم إنتاج الموجات p المتأخرة المقلوبة بواسطة جهاز تنظيم ضربات القلب الوصلي ويتم نقلها في الاتجاه المعاكس كحركة كهربائية طبيعية.
إيقاع الوصلة
نظرة عامة: قد يُعرف أيضًا الإيقاع الوصلي النمطي بإيقاع الهروب الوصلي لأنه يتسبب في "هروب" المريض من الموت باستخدام أول مسارين احتياطيين للحفاظ على استمرار ضربات القلب.
المعدل: 40-60 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنيةː قد لا توجد فواصل زمنية PR اعتمادًا على العرض. جميع الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية.
الأسباب: أمراض القلب، تلف عضلة القلب بسبب احتشاء عضلة القلب أو أسباب أخرى.
العلاجاتː علاج إيقاعات الوصلات العرضية من خلال بروتوكولات دعم الحياة القلبية الوعائية إذا كان السبب الكامن يسمح بذلك. الأتروبين، وموسعات الأوعية الدموية، وتنظيم ضربات القلب كلها خيارات مجدية بناءً على حالة المريض.
الوصلة المتسارعة
نظرة عامة: الإيقاع المفصلي المتسارع هو نفس الإيقاع المفصلي، ولكنه أسرع كما يوحي الاسم.
المعدل: 60-100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: نفس الوصلات.
الأسباب: نفس الأسباب الوصلية، مع إضافة حالات الصدمة أو الأدوية المحتملة.
العلاجاتː يقع معدل ضربات قلب هذا المريض ضمن النطاق الفسيولوجي الطبيعي للإنسان. عالج السبب الأساسي، وليس الإيقاع.
تسرع القلب الوصلي
نظرة عامة: تسرع القلب الوصلي هو إيقاع تقاطعي متسارع يتجاوز عتبة تسرع القلب.
معدل: أعلى من 100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: نفس الفواصل الزمنية الوصلية. قد يتم تقصير بعض الفواصل الزمنية بشكل طبيعي بسبب المعدل.
الأسباب: نفس الأسباب الوصلية، مع إضافة حالات الصدمة أو الأدوية المحتملة.
العلاجاتː لا تحاول إجراء عملية تقويم نظم القلب، فمن المرجح أن تفشل. قم بضبط معدل ضربات القلب حسب الحاجة، ولكن عالج السبب الكامن وراء ذلك قبل علاج نظم القلب.
عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني
نظرة عامةː تسرع القلب فوق البطيني، أو SVT باختصار، هو إيقاع تقاطعي يتميز بمعدل أكبر من 150 نبضة في الدقيقة. هناك العديد من الأسباب المحتملة لـ SVT، ولكن بعض الأسباب الأكثر شيوعًا تشمل حلقة إعادة الدخول العقدية حيث تدور الكهرباء حول العقدة الأذينية البطينية واستخدام مسار إضافي حيث يسمح مسار توصيل ثانٍ بالتوصيل الدائري (WPW أو LGL، على سبيل المثال). يختلف SVT عن VT لأنه يوجد مع مجمع QRS ضيق ، على الرغم من وجود SVT مع الشذوذ.
معدل: أكبر من 150 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنيةː لا يوجد فاصل زمني PR. جميع الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية بالنسبة للمعدل.
الأسباب: مشاكل القلب الخلقية، مجهولة السبب، الإفراط في تناول المنبهات.
العلاجات: إعطاء السوائل والأدينوزين في حالة الرجفان فوق البطيني المستقر، وتقويم نظم القلب الكهربائي في حالة الرجفان فوق البطيني غير المستقر.
إيقاعات البطين
تتميز إيقاعات البطينين بوجود مجمعات QRS كبيرة وغير طبيعية ناجمة عن الاستقطاب البطيء من خلية إلى أخرى عبر نسيج البطين. توجد إيقاعات البطينين عادة بدون موجات p ويمكن التمييز بينها وبين الإيقاعات الوصلية من خلال مجمعاتها العريضة.
البطيني
نظرة عامةː الإيقاع البطيني الذاتي هو إيقاع لا تنتقل فيه الإشارات من العقدة الأذينية البطينية والعقدة الأذينية البطينية بسبب المرض أو التلف. في هذا السيناريو، تتولى ألياف بوركنجي الركود وتولد إيقاعًا.
المعدل: 20-40 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: لا يوجد فاصل زمني PR، مجمع QRS مطول لأكثر من 0.12 ثانية، الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية بشكل عام للمعدل.
الأسباب: تلف عضلة القلب.
العلاجاتː قد يكون الأتروبين فعالاً ويمكن محاولة استخدامه، ولكنه قد لا يكون فعالاً أيضاً إذا كان نظام التوصيل القريب غير موصل حقاً. لذلك، من المرجح أن يكون تنظيم ضربات القلب ضرورياً لمعظم المرضى الذين يعانون من أعراض حقيقية. قد تكون مضيقات الأوعية فعالة إذا لم تكن هناك موانع.
تسارع البطينات
نظرة عامة: إيقاع البطين المتسارع هو إيقاع بطيني أسرع من 40 نبضة في الدقيقة ولكن أبطأ من 100 نبضة في الدقيقة.
المعدل: 40-100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: لا يوجد فاصل زمني PR، مجمع QRS مطول لأكثر من 0.12 ثانية، الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية بشكل عام للمعدل.
الأسباب: نفس الأسباب البطينية الذاتية، مع إضافة حالات الصدمة أو الأدوية المحتملة.
العلاجات: نفس العلاجات المستخدمة في علاج اضطراب النظم البطيني، ولكن يجب الحذر من الأسباب الكامنة التي قد تكون قابلة للعلاج بالإضافة إلى الإيقاع نفسه.
عدم انتظام ضربات القلب البطيني (النبض وعدم النبض)
نظرة عامةː تسرع القلب البطيني هو إيقاع نبضي مميت محتمل وأحد الإيقاعات عديمة النبض التي يمكن صدمها. يأتي تسرع القلب البطيني في شكلين، أحادي الشكل (كما هو موضح هنا) ومتعدد الأشكال (مثال على ذلك Torsades de Pointes الموضح أدناه).
معدل: أكبر من 100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: غالبًا ما يكون من غير الممكن حساب الفواصل الزمنية الصحيحة بسبب زيادة مدة QRS وسرعة الإيقاع. ستكون منتظمة بشكل عام.
الأسباب: السكتة القلبية، نقص الأكسجين في الدم، تناول السموم، جرعة زائدة من المنشطات، أمراض القلب المزمنة، الصعق الكهربائي.
العلاجاتː بالنسبة لرجفان الأذيني المستقر النابض، يمكن خلط الأميودارون/الليدوكائين وتعليقهما. بالنسبة لرجفان الأذيني غير المستقر النابض، يوصى بتقويم نظم القلب الكهربائي. بالنسبة لرجفان الأذيني غير النابض، يوصى بعلاج الرجفان الكهربائي، والإبينفرين، والأميودارون/الليدوكائين مع الإنعاش القلبي الرئوي.
Torsades de Pointes (نابض وغير نابض)
نظرة عامة: Torsades de Pointes (TDP) عبارة عن VT متعدد الأشكال له نمط يمكن التنبؤ به حيث تتزايد سعة الأشكال الموجية وتنخفض بشكل إيقاعي بينما قد يتغير اتجاه الشكل الموجي. وعلى غرار VT أحادي الشكل، قد يكون TDP نابضًا أو بدون نبضات.
معدل: أكبر من 100 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: غير قادر على القياس.
الأسباب: نقص كالسيوم الدم/بوتاسيوم الدم/مغنيسيوم الدم، فرط بوتاسيوم الدم، فترات QT طويلة، مشاكل القلب الخلقية.
العلاجاتː قد يكون علاج TDP النبضي باستخدام كبريتات المغنيسيوم أو الأميودارون/الليدوكائين معلقًا بناءً على التوافر والبروتوكول المحلي إذا كان مستقرًا، أو تقويم نظم القلب الكهربائي غير المتزامن إذا كان غير مستقر. إذا كان العلاج بدون نبض، فاتبع نفس خوارزمية الإنعاش القلبي الرئوي وإزالة الرجفان والأدرينالين مثل العلاج بدون نبض، ولكن استبدل كبريتات المغنيسيوم بالأميودارون/الليدوكائين إذا كان متاحًا.
الرجفان البطيني
نظرة عامةː الرجفان البطيني يكون دائمًا بلا نبض ويتميز بتخطيط كهربية القلب المموج بدون أي نشاط منظم. هناك نوعان من الرجفان البطيني، الخشن (موجات أكبر) والدقيق (مجمعات أصغر).
معدل: غير قادر على التحديد. لا يوجد نبض.
الفواصل الزمنية: غير قادر على القياس.
الأسباب: اختلال توازن الإلكتروليت، ظاهرة R على T، نقص الأكسجين في الدم، انخفاض حرارة الجسم، الصدمة.
العلاجاتː الإنعاش القلبي الرئوي، الأدرينالين، إزالة الرجفان، التكرار. عالج الأسباب القابلة للعكس عند اكتشافها.
الكتل الأذينية البطينية
تنتج الكتل الأذينية البطينية عن مرض أو تلف في العقدة الأذينية البطينية والذي قد يصطدم أو يمنع تمامًا انتقال النبضات من الأذينين إلى البطينين. تذكر أنه باستثناء المسارات الإضافية مثل تلك الموجودة في WPW أو LGL، يوجد عزل كهربائي بين الأذينين والبطينين مع كون نقطة التقاطع الوحيدة هي العقدة الأذينية البطينية. هناك 3 درجات من الكتل الأذينية البطينية والتي يمكن التمييز بينها بسهولة من خلال العديد من الخصائص، كما هو موضح في الجدول 1. كانت الكتل الأذينية البطينية لعنة للعديد من الطلاب، لذا نأمل أن يساعد مخطط التدفق هذا في التعرف عليها. يطرح مخطط التدفق 3 أسئلة تؤدي دائمًا إلى الكتلة الأذينية البطينية الصحيحة إذا لم يكن هناك أي خلل آخر أو مشكلات أساسية. هذه الأسئلة هي كما يليː
1. هل عدد موجات P أكبر من عدد مجمعات QRS؟
من بين الدرجات الثلاث من الحصار الأذيني البطيني، هناك درجة واحدة فقط لها نسبة 1:1 من موجات P إلى مجمعات QRS، وهي الحصار القلبي من الدرجةالأولى .
2. هل الإيقاع منتظم؟
إن كلاً من حصار القلب من الدرجة الأولى والثالثة منتظم، ولكن حصار الدرجة الأولى تم استبعاده بالفعل. إذا كان الإيقاع يحتوي على موجات P أكثر من مجمعات QRS وكان منتظمًا، فهو حصار قلبي من الدرجةالثالثة .
3. هل الفاصل الزمني PR ثابت؟
إن كتلة القلب من الدرجة الثانية من النوع الأول تتميز بفترة PR أطول وأطول قبل أن تفقد نبضة واحدة. لذلك، فإن النظر إلى فترة PR بعد طرح السؤالين الأولين هو الطريقة للتمييز بين كتلة AV من الدرجةالثانية من النوع الأول والثاني.
في حين أن هذه الطريقة كافية لغالبية الكتل الأذينية البطينية، فمن المهم أن نتذكر أنه توجد دائمًا استثناءات للقاعدة (على سبيل المثال، الكتل الأذينية البطينية 2ː1، و3ː1، و4ː1 هي كتل أذينية بطينية من الدرجة الثانية لها إيقاع منتظم ).
كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الأولى
نظرة عامةː تتميز كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الأولى بإيقاع منتظم مع فاصل زمني طويل بين الأذينين والقلب (أكبر من 0.20 ثانية). تذكر أنه في حين أن كتلة الأذيني البطيني هي نتيجة، فإن الإيقاع الأساسي هو الجيب، وبالتالي فإن الاسم الصحيح للإيقاع على اليسار هو إيقاع جيبي مع كتلة الأذيني البطيني من الدرجة الأولى .
المعدل: بشكل عام 60-100، ولكن يمكن أن يكون أي معدل (على سبيل المثال، معدل 42 سيكون بطء القلب الجيبي مع كتلة أذينية بطينية من الدرجة الأولى .
الفواصل الزمنية: فترة PR طويلة، وجميع الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية بشكل عام بالنسبة للمعدل.
الأسباب: مرض العقدة الأذينية البطينية، زيادة التوتر المبهم (مثل الرياضيين).
العلاجات: لا حاجة لأي علاج، وعادة ما تكون هذه الكتلة الأذينية البطينية حميدة.
كتلة AV من الدرجة الثانية من النوع الأول (وينكباخ)
نظرة عامةː أول نوعين من الكتل الأذينية البطينية من الدرجة الثانية . تتميز هذه الكتلة بفترة PR مطولة بشكل متزايد والتي تنتهي بانخفاض مجمع QRS. هذه المجمعات المنخفضة هي السبب في وجود موجات P أكثر من مجمعات QRS. شخصيًا، أتذكر هذه الكتلة بالطريقة التي " تبتعد" بها الموجة p عن مجمع QRS.
معدل ضربات القلب: منتظم حتى حدوث هبوط في النبض، غير منتظم بشكل عام. يتراوح المعدل بشكل عام بين 60 و100 نبضة في الدقيقة، ولكن قد يختلف بناءً على حالة المريض.
الفواصل الزمنية: تتغير الفواصل الزمنية PR بشكل مستمر بطريقة يمكن التنبؤ بها (تزداد دائمًا). وتكون جميع الفواصل الزمنية الأخرى طبيعية بشكل عام بالنسبة للمعدل (باستثناء زيادة فاصل RR للنبضات المنخفضة).
الأسباب: نقص التروية، زيادة التوتر المبهم، التهاب عضلة القلب، ما بعد جراحة القلب، الأدوية.
العلاجاتː إذا كان المريض يعاني من أعراض واستقرار وبطء في ضربات القلب، فقد يكون للأتروبين بعض التأثير ولكنه قد يكون غير فعال أيضًا بسبب انخفاض التوصيل الأذيني البطيني. يمكن أيضًا التفكير في حقن السوائل. إذا كان المريض غير مستقر، فقم بالعلاج باستخدام TCP أو قابضات الأوعية الدموية بناءً على العرض والمؤشرات السريرية الأخرى.
كتلة AV من الدرجة الثانية من النوع الثاني
نظرة عامةː الثانية من اثنتين من الكتل الأذينية البطينية من الدرجة الثانية . تتميز هذه الكتلة بفاصل PR طبيعي مع مجمعات QRS التي تبدو وكأنها متساقطة بشكل عشوائي. هذه المجمعات المتساقطة هي السبب في وجود موجات P أكثر من مجمعات QRS.
معدل ضربات القلب: منتظم حتى حدوث هبوط في النبض، غير منتظم بشكل عام. يتراوح المعدل بشكل عام بين 60 و100 نبضة في الدقيقة، ولكن قد يختلف بناءً على حالة المريض.
الفواصل الزمنية: جميع الفواصل الزمنية بشكل عام طبيعية للمعدل حتى حدوث نبضة منخفضة، ثم تزداد فترة RR لهذه النبضة.
الأسباب: أمراض القلب الخلقية، اعتلال عضلة القلب، نقص تروية عضلة القلب/احتشاء عضلة القلب، الأدوية.
العلاجاتː إذا كان المريض يعاني من أعراض واستقرار وبطء في ضربات القلب، فقد يكون للأتروبين بعض التأثير ولكنه قد يكون غير فعال أيضًا بسبب انخفاض التوصيل الأذيني البطيني. يمكن أيضًا التفكير في حقن السوائل. إذا كان المريض غير مستقر، فقم بالعلاج باستخدام TCP أو قابضات الأوعية الدموية بناءً على العرض والمؤشرات السريرية الأخرى.
كتلة AV من الدرجة الثالثة
نظرة عامة: تختلف الكتل الأذينية البطينية من الدرجة الثالثة عن جميع الكتل الأذينية البطينية الأخرى بعدة طرق. أولاً، لا توجد علاقة بين النشاط الكهربائي الأذيني والبطيني (أي أن هناك انفصالًا أذينيًا بطينيًا كاملاً). ثانيًا، على عكس جميع الكتل الأذينية البطينية الأخرى، فإن الإيقاع الأساسي ليس إيقاعًا جيبيًا، بل سيكون إيقاعًا تقاطعيًا أو بطينيًا. لهذا السبب، تميل الكتل الأذينية البطينية من الدرجة الثالثة إلى أن يكون لها نبض ميكانيكي أكثر بطءًا على الرغم من النشاط الكهربائي الأذيني الطبيعي أو غير السريع. يمكن أن تكون الكتلة القلبية من الدرجة الثالثة إيقاعًا مميتًا بسهولة وغالبًا ما يتم علاجها باستخدام TCP في بيئة ما قبل المستشفى حيث من غير المرجح أن يكون للأتروبين أي تأثير إيجابي (الأتروبين مضاد للكولين يؤثر على العصب المبهم الذي يعصب الأذينين في المقام الأول، وبسبب الانفصال بين الأذينين والبطينين، قد يزيد الأتروبين من النشاط الكهربائي الأذيني بينما لا يكون له تأثير على معدل البطين). إن التمييز بين إيقاع الهروب الوصلي والبطيني لا يغير أي قرارات علاجية في بيئة ما قبل المستشفى ولكن يمكن أن يكون مفيدًا في تحديد موقع الكتلة.
معدل: غالبًا ما يكون بطيئًا في معدل ضربات القلب بمعدل إيقاع الهروب الأساسي (40-60 نبضة في الدقيقة للإيقاع الوصلي، و20-40 نبضة في الدقيقة للإيقاع البطيني).
الفواصل الزمنيةː فاصل PR عشوائي، غالبًا ما توجد موجات p "متداخلة" في مجمع QRS أو الموجة T. قد تختلف الفواصل الزمنية الأخرى ولكنها تكون طبيعية بشكل عام لإيقاع الهروب الأساسي.
الأسباب: نقص تروية عضلة القلب/احتشاء عضلة القلب، الأدوية، فشل جهاز تنظيم ضربات القلب، أمراض القلب الشديدة.
العلاجاتː لا تؤخر إعطاء TCP لإعطاء الأتروبين. يمكن إعطاء الأتروبين وموسعات الأوعية الدموية عن طريق الوريد/الداخل إذا كان الخط موجودًا.
إيقاعات أخرى ونبضات غير طبيعية
توقف الانقباض
نظرة عامةː "الخط المستقيم" النمطي الذي تستخدمه جميع العروض الطبية لتوضيح الوفاة. توقف الانقباض هو توقف حقيقي لأي نشاط كهربائي في القلب. نظرًا لعدم وجود تحفيز كهربائي، فلن يكون هناك انقباض ميكانيكي أو نبض.
معدل: 0 نبضة في الدقيقة.
الفواصل الزمنية: لا يوجد.
الأسباب: السكتة القلبية المطولة، والصدمة، ونقص الأكسجين.
العلاجاتː الإنعاش القلبي الرئوي والإبينفرين. اعتمادًا على البروتوكول المحلي، قد يتم تحديد وفاة المريض في الميدان إذا لم يكن هناك تغيير في إيقاع القلب/دورة الدورة الدموية التلقائية خلال فترة زمنية معينة.
الانقباضات المبكرة (PAC، PJC، PVC)
تأتي الانقباضات المبكرة بثلاثة أشكال، كل منها يُسمى على اسم موقع النبضة التي تنشأ منها. تُسمى جميع النبضات المبكرة بهذا الاسم لأنها تحدث قبل الأوان، أو قبل أن يتوقع المرء عادةً حدوث النبضة التالية. تبدأ الانقباضات الأذينية المبكرة (الشكل 1) في الأذينين وبالتالي يكون لها موجة p مع مركب QRS مرتبط. تبدأ الانقباضات الوصلية المبكرة (الشكل 2) في العقدة الأذينية البطينية أو حولها مباشرةً وبالتالي تكون معقدة ضيقة مع موجة p مفقودة/مقلوبة/رجعية. تبدأ الانقباضات البطينية المبكرة (الشكل 3) في البطينين وبالتالي تكون واسعة، وشكلها غير طبيعي، وتفتقر عمومًا إلى أي موجات p يمكن تمييزها.
الشكل 1. إيقاع الجيوب الأنفية مع انقباض أذيني مبكر مميز (PAC).
الشكل 2. إيقاع الجيوب الأنفية مع انقباض مفصلي سابق لأوانه (PJC).
الشكل 3. إيقاع الجيوب الأنفية مع انقباض بطيني مبكر (PVC) مميز.
إيقاعات الهروب
إن ضربات الهروب هي ضربات خارجة عن المألوف يمكن تصنيفها على أنها نبضات تقاطعية أو نبضات بطينية. وإذا لم تأتي نبضة تقاطعية أو نبضة بطينية في وقت مبكر (أي أنها ليست نبضة سابقة لأوانها)، فيمكن تصنيفها على أنها نبضة هروب، لأنها ساعدت قلبك على "التخلص" من انعدام النبض.
إيقاعات منتظمة
أصبحت أجهزة تنظيم ضربات القلب شائعة بشكل متزايد، وخاصة بين كبار السن. منذ وقت ليس ببعيد، كان جهاز تنظيم ضربات القلب يبدو وكأنه مجموعة من أوراق اللعب المزروعة في الجزء الأمامي العلوي من صدر المريض، ولكن أجهزة تنظيم ضربات القلب الأحدث أصغر حجمًا وأكثر أناقة. وبالمثل، كانت أجهزة تنظيم ضربات القلب تنتج نبضات كبيرة تسبق مباشرة انقباض الأذين أو البطين على رسم القلب الكهربائي والتي تتوافق مع إطلاق جهاز تنظيم ضربات القلب؛ وقد لا تكون هذه النبضات مرئية مع أجهزة تنظيم ضربات القلب الأحدث. إذا كان المريض يعاني من إيقاع بطيني، فمن المرجح أن تبدو النبضات الناتجة أشبه بنبضة بطينية أكثر من نبضة يتم إجراؤها بشكل طبيعي؛ وهذا يرجع إلى أن جهاز تنظيم ضربات القلب البطيني يخلق نبضة بطينية . لاحظ أنه قد يتم العثور على موجات p طبيعية مع نبضات بطينية ظاهريًا إذا كان لدى المريض جهاز تنظيم ضربات قلب متسلسل ثنائي الغرف.
التوثيق
التقييم الذاتي
نصائح وحيل
- على الرغم من أن عرض QRS يعد عاملاً مهمًا في تحديد العديد من الإيقاعات المختلفة، إلا أن هناك عوامل خارجية يمكن أن تؤثر على مدة QRS، مثل حصار فرع الحزمة، والتي يمكن أن تحجب الإيقاع الحقيقي. لذلك، في الحالات الأكثر تعقيدًا مع احتمالية عالية لعوامل وأمراض خارجية، قد يكون تخطيط كهربية القلب المكون من 12 سلكًا مفيدًا لتحديد الإيقاع الحقيقي إذا كان من الصعب معرفته للوهلة الأولى.
الموارد الإضافية
- إذا كنت مهتمًا باختبار مهاراتك في تفسير الإيقاع في الوقت الفعلي، فإن تطبيق 6-Second ECG من Skillstat هو وسيلة جيدة ومجانية للتدرب.
- يعد موقع الويب Life in the Fast Lane موردًا رائعًا ينتقل من المعرفة السطحية إلى المعرفة العميقة لتحليل الإيقاع وتفسير تخطيط كهربية القلب المكون من 12 سلكًا.
