Esta página cobrirá a interpretação básica de 12 derivações aceitável para a maioria dos paramédicos de campo. Lembre-se de que este é um tópico incrivelmente profundo e pode facilmente ser esmagador. Com isso em mente, esta página não cobrirá achados eletrocardiograficamente significativos mais complexos, como, entre outros: aumento atrial, bloqueios fasciculares, infarto de onda q/NSTEMI, síndrome de Brugada, Critério de Sgarbossa, etc. Todas as informações nesta página são de natureza introdutória e pode ser expandido; é recomendável que você estude constantemente, mesmo depois de receber sua licença de paramédico. Esta página não cobrirá a análise do ritmo, pois isso foi abordado na Interpretação do ritmo do EKGpágina deste curso. Se você tiver dúvidas sobre a colocação dos eletrodos de EKG ou sobre o raciocínio básico em torno da produção da forma de onda, consulte a parte vinculada da página Configuração para ALS na seção EMT da Appropedia. Se você precisar atualizar os fundamentos da anatomia e fisiologia cardíaca, navegue até a páginaFisiologia do coração .
Conteúdo
O que é um ECG de 12 derivações?
Um EKG de 12 derivações é simplesmente 12 visualizações diferentes do sistema de condução elétrica do coração criadas pela colocação de 10 eletrodos nas extremidades e na parede torácica do paciente. O fato de haver apenas 10 derivações para 12 visualizações do coração é confuso para muitos, mas a explicação é simples: não há nenhuma derivação dedicada, não aumentada, olhando do lado direito do coração, e existem 3 derivações criadas por utilizando o Terminal Central de Wilson (WCT) em conjunto com (1) o braço direito, (2) o braço esquerdo e (3) ambos os pés. (10 eletrodos - 1 derivação do lado direito + 3 derivações computadas = 12 derivações).
Um eletrocardiograma de 12 derivações analisa principalmente o ventrículo esquerdo, pois é a área mais muscular e vascular do coração. Além do ventrículo esquerdo, uma derivação de linha de base 12 examinará o átrio esquerdo e a parede inferior do coração com alguma clareza, bem como perifericamente no lado direito do coração. Observe que a porção posterior do coração não é representada em uma derivação normal de 12.
Lado direito e 12 derivações posteriores
Como nem o ventrículo direito nem a parte posterior do coração estão bem representados em uma linha de base de 12 eletrodos, pode ser necessário um posicionamento alternativo do eletrodo para visualizar adequadamente essas áreas do coração. Tanto na derivação do lado direito quanto na posterior 12, as derivações dos membros são colocadas normalmente.
Lado direito 12 derivações
Uma derivação 12 do lado direito deve ser obtida se o paciente tiver infarto do lado direito, bem como sempre que um paciente apresentar infarto da parede inferior. Como discutiremos mais tarde, a ACD normalmente alimenta a parede inferior do coração e, como o lado direito não está bem representado em uma derivação de linha de base 12, uma derivação de 12 do lado direito pode ajudar a localizar o bloqueio ou lesão e ver se há alguma envolvimento do ventrículo direito (IVD). Para a maioria das finalidades, mover V4 através do esterno para a mesma posição à direita e à esquerda (medioclavicular, 5º intercostal) é suficiente para determinar o IVR . Caso contrário, a colocação de eletrodos para 12 eletrodos do lado direito segue o mesmo paradigma que o posicionamento normal de 12 eletrodos, apenas com cada eletrodo colocado no lado oposto do corpo do que seria normalmente.
12 derivações posteriores
As derivações 12 posteriores são raras no ambiente pré-hospitalar e só devem ser realizadas se nenhuma ação mais urgente precisar ser tomada ou a menos que você suspeite de um infarto posterior localizado sem extensão (isso é bastante raro). Isso ocorre porque um IM posterior é tratado de forma idêntica a um IM anterior ou do lado esquerdo em quase todos os ambientes pré-hospitalares devido à falta de equipamento especializado necessário (por exemplo, um laboratório de cateterismo em um hospital). Se você estiver interessado em aprender a colocar leads para um 12 lead posterior (às vezes conhecido como 15 lead se houver leads suficientes disponíveis), acesse esta página no blog Life in the Fast Lane.
O eletrocardiograma no papel
Antes de aprender a interpretar uma derivação de 12, é importante estar familiarizado com o formato da impressão. Esta seção apresentará a impressão do EKG, bem como a localização do infarto em ambas as artérias e a localização do tecido dentro do coração.
A impressão do ECG
- Velocidade do papel: A velocidade do papel para um EKG é normalmente definida para 25 mm/seg. Isso pode ser alterado em algumas máquinas e pode levar a uma análise incorreta de frequência, ritmo e intervalo se a alteração for perdida. A maioria dos monitores pré-hospitalares não permite que a velocidade do papel seja alterada. A velocidade do papel pode ser encontrada no canto inferior esquerdo da Figura 1.
- Ampliação: A ampliação na 12 derivação é encontrada pelo retângulo no início ou no final da impressão e, ocasionalmente, em forma numérica na impressão. Esteja familiarizado se o seu monitor permite alterações na ampliação na impressão; muitos monitores pré-hospitalares permitem ampliação na tela do monitor, mas não na impressão do EKG. A ampliação pode ser encontrada antes das derivações I, II e III na Figura 1 (esta é a ampliação padrão: 5 mm de largura, 10 mm de altura).
- Frequência: A frequência permite que o ECG mostre corretamente os dados. Para que um eletrocardiograma tenha capacidade de diagnóstico, ele deve ter uma frequência mínima de 0,5 Hz. A maioria das máquinas comerciais permite uma frequência de 0,5 Hz a 100 Hz ou 150 Hz. A frequência pode ser encontrada no canto inferior esquerdo da Figura 1.
- Caixas "Pequenas" e "Grandes": Ao olhar para o papel de EKG, você encontrará muitas caixas grandes com uma grade de caixas menores dentro delas. Conforme visto na Figura 2, uma caixa grande tem 5 caixas pequenas de comprimento e 5 caixas pequenas de altura. Cada caixa pequena tem 1 mm x 1 mm; na ampliação normal e na velocidade do papel, uma caixa pequena TAMBÉM tem 0,1 milivolts de altura e 0,04 segundos de duração. Existem 5 caixas grandes por segundo e 300 caixas grandes por minuto. Uma maneira fácil de encontrar uma estimativa da frequência cardíaca do paciente é pegar o número de caixas grandes entre duas ondas R simultâneas (ou qualquer outro ponto semelhante) e dividir 300 por esse número . Por exemplo, um paciente com 5 caixas grandes entre cada onda R teria uma frequência cardíaca estimada de 300/5 = 60 bpm.
Layout de lead
Esta seção discute o layout mais comum de 12 derivações no momento da escrita. Como sempre, saiba que sistemas diferentes podem utilizar máquinas diferentes e esforce-se para estar atualizado com os dispositivos do seu sistema. A maioria das 12 derivações é impressa como 4 colunas de 3 derivações cada. Cada coluna tem 2,5 segundos de duração (aproximadamente 62,5 caixas pequenas), o que significa que o lead agregado de 12 tem 10 segundos de duração. Muitas máquinas de EKG hospitalares também produzirão uma faixa de ritmo na parte inferior da impressão (mostrada em caixa azul na Figura 3) que será mencionada posteriormente. Devido a limitações de espaço na página, a maioria dos monitores EMS portáteis não fornece esta faixa de ritmo. Uma derivação de 12 é apresentada com derivações I, II e III na coluna mais à esquerda; aVr, aVL e aVF na segunda coluna; V1-3 na terceira coluna e V4-6 na quarta coluna. A razão pela qual é importante observar essas colunas é que o traçado é contíguo com o passar do tempo, o que significa que cada coluna é um instantâneo de 2,5 segundos do ritmo do paciente. Os complexos dentro de cada coluna são os mesmos (de ângulos diferentes), mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna ser diferente temporalmente, é totalmente possível utilizar uma derivação mais fácil de ver como II para ajudar a diferenciar entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III tiver complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas e derivação II mostra o contrário, é possível usar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR). o que significa que cada coluna é um instantâneo de 2,5 segundos do ritmo do paciente. Os complexos dentro de cada coluna são os mesmos (de ângulos diferentes), mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna ser diferente temporalmente, é totalmente possível utilizar uma derivação mais fácil de ver como II para ajudar a diferenciar entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III tiver complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas e derivação II mostra o contrário, é possível usar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR). o que significa que cada coluna é um instantâneo de 2,5 segundos do ritmo do paciente. Os complexos dentro de cada coluna são os mesmos (de ângulos diferentes), mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna ser diferente temporalmente, é totalmente possível utilizar uma derivação mais fácil de ver como II para ajudar a diferenciar entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III tiver complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas e derivação II mostra o contrário, é possível usar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR). mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna ser diferente temporalmente, é totalmente possível utilizar uma derivação mais fácil de ver como II para ajudar a diferenciar entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III tiver complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas e derivação II mostra o contrário, é possível usar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR). mas o segundo complexo da coluna 1 e o segundo complexo da coluna 2 são completamente diferentes. Apesar de cada coluna ser diferente temporalmente, é totalmente possível utilizar uma derivação mais fácil de ver como II para ajudar a diferenciar entre as formas de onda das derivações dentro da mesma coluna (por exemplo, se a derivação III tiver complexos QRS facilmente visíveis, mas ondas P muito pequenas e derivação II mostra o contrário, é possível usar as ondas P da derivação II e os complexos QRS da derivação III para determinar o intervalo PR).
Derivações de membros vs. precordiais
São 10 eletrodos, 4 dos quais são colocados nas extremidades do paciente (LA, RA, LL, RL) enquanto os outros seis são colocados no tórax do paciente (V1-V6). As quatro derivações das extremidades são conhecidas como derivações dos membros, enquanto as derivações do tórax são conhecidas como derivações precordiais. Embora existam apenas 4 eletrodos de membros físicos, eles produzem 6 derivações (I, II, III, aVR, aVL, aVF). As derivações I, II e III são criadas por uma combinação de dois eletrodos físicos e são chamadas de derivações de membros bipolares. Em contraste, aVR, aVL e aVF são criados usando uma combinação de um eletrodo físico e o Terminal Central de Wilson (WCT) descrito anteriormente. Como o WCT não é um eletrodo físico, os eletrodos de tensão aumentada são conhecidos como eletrodos de membros unipolares. As derivações precordiais são criadas por uma combinação de um eletrodo e WCT como as derivações de membros unipolares. Como muitos dos eletrodos dependem do WCT para exibição e análise corretas da atividade elétrica, é imperativo que todos os eletrodos sejam posicionados corretamente para uma representação exata e precisa do sistema de condução cardíaca.
Localização de eletrodos e anatomia
Esta seção cobrirá a anatomia e a localização das derivações de uma derivação 12. Isso inclui tanto a área física do coração para a qual os eletrodos estão "olhando" quanto as principais artérias que alimentam essa área. Na arena da cardiologia, a localização é o ato de determinar a área de dano ou infarto e a artéria ou artérias que alimentam essa área. A localização permite que os provedores tratem seus pacientes com mais eficácia e pode ajudá-los a evitar possíveis danos ao paciente. Existem 6 áreas de interesse para um paramédico aprender ao interpretar uma derivação 12. Se houver um achado presente em várias áreas, elas podem ser combinadas (por exemplo, um padrão STEMI nas áreas inferior e lateral seria chamado de STEMI inferolateral). As Figuras 5-9 podem ajudá-lo a visualizar o seguinte conteúdo. Se você tiver problemas para visualizar o motivo pelo qual certos eletrodos "olham" para determinadas áreas, a Figura 4 mostra como os eletrodos dos membros "olham" para o coração usando os membros. As informações de localização foram reduzidas a um nível apropriado para paramédicos.
Lateral Alta
As derivações I e aVL examinam o ventrículo esquerdo lateral alto e os átrios. Esta área é geralmente alimentada pela artéria circunflexa esquerda.
Inferior
As derivações II, III e aVF examinam a parede inferior do coração. Esta área é geralmente alimentada pela artéria coronária direita, mas raramente é alimentada pela artéria circunflexa esquerda.
septal
As derivações V1 e V2 examinam a parede septal do coração. Esta área é geralmente alimentada pela artéria descendente anterior esquerda.
Anterior
As derivações V3 e V4 olham para a parede anterior do ventrículo esquerdo. Esta área é geralmente alimentada pela artéria descendente anterior esquerda.
Lateral
As derivações V5 e V6 olham para a parede lateral do ventrículo esquerdo. Esta área é geralmente alimentada pela artéria circunflexa esquerda.
Posterior
Esta área do coração não é visível em uma derivação de linha de base 12. Uma derivação 12 posterior é necessária, e V7, V8 e V9 olham para a parte posterior do coração. A posterior é geralmente alimentada pela artéria descendente posterior (vindo da CD ou LCx).
Figura 5. As derivações precordiais e suas localizações.
Figura 6. I & aVL: Lateral Alta; II, III e aVF: Inferior; V1 & V2: Septal; V3 & V4: Anterior; V5 e V6: Laterais.
Figura 7. I, aVL, V5 e V6: circunflexo esquerdo; (LCx) II, III e aVF: geralmente coronária direita (RCA); V1-V4: Descendente anterior esquerdo (LAD)
Figura 8. A) Lateral Alta B) Lateral C) Anterior D) Septal E) Inferior. Não mostrado: Posterior.
Figura 9. Artérias coronárias
Análise
Determinação da taxa
A análise da frequência do seu paciente é uma parte importante de qualquer ritmo ou interpretação de 12 derivações e, em alguns casos, é o fator determinante para o tratamento. Esta seção fornecerá quatro métodos comuns de determinação de taxa em ordem de precisão.
O método "vezes por 10"
O método "vezes por 10" é usado principalmente se o provedor não tiver uma derivação de 12, mas tiver uma faixa de ritmo longa. Esse método é o menos preciso para frequências regulares, mas é mais preciso do que outros para frequências irregulares. Esse método é menos útil do que o método "vezes por 6" ao usar uma derivação de 12, pois a maioria das derivações de 12 são impressas em tiras de 10 segundos. No cenário em que você tem uma tira de ritmo longa, pode contar 30 caixas grandes e, em seguida, contar quantos complexos QRS caem dentro dessas 30 caixas grandes. Multiplique por 10 e você terá uma estimativa da frequência cardíaca do seu paciente.
O método "vezes por 6"
Este método usa a tira de 10 segundos impressa durante uma derivação de 12 para aproximar a frequência cardíaca do paciente. Para a aproximação, conte o número de batimentos ocorridos durante a 12ª derivação e multiplique por 6 para obter os batimentos por minuto.
O método "300-150-100"
Conforme mencionado anteriormente na seção Impressão de EKG , um dos métodos mais rápidos de determinar a frequência cardíaca de um paciente é dividir 300 pelo número de caixas grandes entre pontos semelhantes em formas de onda simultâneas. Este método pode ser simplificado apenas lembrando o resultado da divisão e contando de uma onda R para outra. As sequências são as seguintes: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 45, 37, 33, 30. Esse método é o mais comumente usado no ambiente pré-hospitalar.
O método "dividir em 1500"
Este método usa o método "300-150-100" e divide as caixas grandes em caixas pequenas. Em vez de contar o número de caixas grandes entre as ondas R e dividir de 300, esse método faz com que o provedor conte o número de caixas pequenas entre as ondas R e, em seguida, divida de 1500. Embora esse método seja a determinação mais precisa da frequência cardíaca, seus cálculos também levam muito mais tempo do que qualquer um dos métodos discutidos anteriormente, por isso raramente é usado no ambiente pré-hospitalar.
Intervalos e tempo
Uma recapitulação das formas de onda básicas e análise de intervalo pode ser encontrada na seção Interpretação do ritmo de EKG deste curso.
Intervalo PR : O intervalo PR é normalmente entre 0,12 e 0,20 segundos (120 e 200 milissegundos). Isso equivale a 3-5 pequenas caixas quadradas.
Duração do QRS : A duração do QRS é normalmente inferior a 0,12 segundos (120 milissegundos). Isso equivale a menos de 3 pequenas caixas quadradas.
Intervalo QT : O intervalo QT é normalmente entre 0,36 e 0,44 segundos (360 e 440 milissegundos) para uma frequência cardíaca de 60 a 100 bpm. Isso equivale a 9-11 pequenas caixas quadradas. O intervalo QT também é prolongado se for maior que 1/2 do intervalo RR.
Segmento ST
O ponto J
O ponto J é o ponto onde o complexo QRS encontra o segmento ST. Em geral, pode ser facilmente encontrado procurando o ponto em que a onda S encontra a linha isoelétrica com um ângulo agudo. Em alguns casos, um ângulo como esse não existe devido a uma onda S empastada ou fenômeno semelhante. Nesse caso, não há consenso específico sobre como determinar onde o ponto J existe.
Depressão ST
A depressão do ST indica isquemia (ou pode indicar infarto como uma alteração recíproca) e é observada quando o segmento ST está deprimido mais de 1 mm abaixo da linha isoelétrica. A depressão ST pode ser clinicamente significativa se encontrada em 2 ou mais derivações "olhando para" a mesma área, ou em 2 ou mais derivações precordiais numericamente contíguas (por exemplo, V2 e V3, V4 e V5).
Elevação ST
A elevação do segmento ST indica infarto e é observada quando o segmento ST está elevado mais de 1 mm acima da linha isoelétrica, conforme visto na Figura 10, onde há 2 mm de elevação do segmento ST. A elevação do ST pode ser clinicamente significativa se encontrada em 2 ou mais derivações "olhando para" a mesma área, ou em 2 ou mais derivações precordiais numericamente contíguas (por exemplo, V2 e V3, V4 e V5). Algumas fontes permitem elevação do segmento ST de até 2 mm nas derivações V2 e V3, mas a maioria dos protocolos EMS não segue esse paradigma.
Mudanças Recíprocas
Alterações recíprocas são variações na forma de onda causadas por infarto do tecido diretamente "através" do coração a partir da área do tecido para a qual o eletrodo com a alteração está "olhando". Por exemplo, a depressão ST anterior (V3 e V4) pode potencialmente ser uma alteração recíproca de infarto posterior (que se mostraria como elevação em V7, V8 e V9). Alterações recíprocas podem ser encontradas em vários lugares e devem solicitar ao provedor que investigue se forem encontradas.
Blocos de ramificação do pacote
Existem dois tipos principais de bloqueios de ramo: esquerdo e direito. Os ramos do feixe surgem do feixe de His e são partes integrantes do sistema de condução cardíaca. Quando um ramo do feixe é "bloqueado" por uma lesão ou infarto, algumas alterações características do ECG podem ser encontradas. Embora os bloqueios de ramo possam ser crônicos e benignos, eles não podem ser tratados pré-hospitalarmente, portanto, esta seção não se concentrará na criação da forma de onda, bloqueios de ramo incompletos ou na maioria das etiologias possíveis. É importante saber, no entanto, que um novo bloqueio de ramo pode ser tratado como um análogo do infarto do miocárdio em pacientes que apresentam sinais de SCA para a maioria dos provedores pré-hospitalares. Os bloqueios de ramo aumentarão a duração do QRS para mais de 120 ms e podem ser confusos para os provedores quando combinados com ritmos como SVT (que pode parecer taquicardia ventricular para os provedores). Bloqueios de ramo também podem ser imitadores de STEMI , que serão discutidos brevemente mais tarde.
Bloqueio de ramo direito x esquerdo
A maneira rápida e fácil de determinar de forma bastante confiável qual ramo do feixe está bloqueado se você suspeitar de um bloqueio de ramo do feixe é o método "sinal de direção". Nesse método, um bloqueio de ramo direito é identificado se o complexo QRS em V1 estiver principalmente na vertical (na direção em que você moveria a seta para virar à direita). Um bloqueio de ramo esquerdo é simplesmente o oposto, ou seja, o complexo QRS em V1 está principalmente para baixo (na direção em que você moveria a seta para virar à esquerda). Lembre-se de que essa não é, de forma alguma, a maneira clinicamente comprovada de identificar um bloqueio de ramo direito ou esquerdo e não é responsável por muitas condições concomitantes potenciais que poderiam ampliar o complexo QRS. Apesar disso, este método é suficiente para estudantes de paramédicos neste momento.
Eixo Elétrico
O eixo elétrico é a direção do vetor elétrico líquido no coração e é medido em três dimensões. O eixo elétrico pode ser encontrado calculando manualmente o ângulo do vetor elétrico usando os eixos x, y e z, mas esse cálculo está longe e acima do que se espera que um paramédico seja capaz de realizar em um curto período de tempo no campo . Para nossos propósitos, um vetor elétrico normal terá apenas dois componentes (x e y) e será encontrado no mesmo plano que as derivações dos membros (plano frontal), conforme visto na Figura 12. A Figura 11 mostra os ângulos em que cada um dos os condutores dos membros "observam" o coração, bem como os quatro (ou cinco, se um eixo esquerdo fisiológico for considerado separado) eixos. Os eixos elétricos calculados para ondas P, complexos QRS e ondas T podem ser vistos na derivação 12 na Figura 1, embora o eixo QRS seja o único que esta página cobrirá. Qualquer desvio anormal do eixo deve ser investigado minuciosamente, pois pode ser uma indicação de um problema previamente despercebido.
Como determinar rapidamente o eixo XY e o desvio
Embora os paramédicos não precisem calcular o ângulo preciso do eixo elétrico XY, eles certamente são responsáveis por serem capazes de reconhecer o eixo básico como normal, esquerdo, direito ou extremo. Esta seção fornecerá uma explicação de duas maneiras de calcular rapidamente o eixo elétrico.
- Usando o sistema de referência hexaxial (Figura 12) : Observe a derivação I, se for principalmente positiva, o eixo está no lado direito do círculo (eixo esquerdo ou normal). Observe a derivação aVF, se a derivação for principalmente positiva, o eixo estará na metade inferior do círculo (eixo normal ou direito). A área de sobreposição entre as duas derivações (I e aVL) dará o verdadeiro eixo elétrico (ex. Derivação negativa I = eixo direito ou extremo, derivação positiva aVF = eixo direito ou normal, combinado = desvio do eixo direito).
- Usando o método "Thumbs up" : Este método usa a Derivação I e a Derivação II ou a Derivação aVF. Imagine que cada derivação é um punho com o polegar (o complexo QRS) estendido. Um complexo QRS positivo é um polegar para cima e um complexo QRS negativo é um polegar para baixo. Existem quatro combinações que correspondem aos quatro eixos e são as seguintes:
- Dois polegares para cima (I +, II/aVF +): Eixo normal
- Polegares "deixando" um do outro (I +, II/aVF -): Desvio do Eixo Esquerdo ( ESQUERDA são os polegares deixando um ao outro)
- Os polegares apontam um para o outro (I -, II, aVF +): Desvio do eixo direito (os polegares estão apontando para a DIREITA um para o outro)
- Dois polegares para baixo (I -, II/aVF -): Desvio extremo/noroeste do eixo (dois polegares para baixo é o pior)
Eixo Normal
Um eixo elétrico normal é encontrado no quadrante inferior direito (verde brilhante) do círculo (entre 0 e +90 graus) e indica um vetor elétrico que viaja principalmente para baixo e para a esquerda, o que seria esperado considerando o nó SA é o marca-passo primário e está na parte superior do coração e o ventrículo esquerdo é muito mais musculoso que o direito (e também tem mais "peso" elétrico).
Eixo Esquerdo e Eixo Esquerdo Fisiológico
O eixo esquerdo é encontrado no quadrante superior direito (amarelo) do círculo (entre 0 e -90 graus) e indica um vetor elétrico que viaja principalmente para a esquerda e possivelmente para cima. Um eixo esquerdo fisiológico (quadrante verde escuro) cai entre 0 e -30 graus e pode ser resultado de processos fisiológicos normais, como gravidez (onde a localização física do coração gira ligeiramente para abrir espaço para o útero em expansão).
Eixo Direito
O eixo direito é encontrado no quadrante inferior esquerdo (azul claro) do círculo (entre +90 e +/-180 graus) e indica um vetor elétrico que viaja principalmente para a direita e para baixo. As causas comuns para um desvio do eixo direito incluem, entre outras, doença pulmonar aguda e crônica (ex. EP, DPOC), hipertrofia ventricular direita, síndrome de WPW e hipercalemia.
Eixo Extremo/Extremo Direito ou Eixo Noroeste
O eixo extremo direito ou eixo noroeste é encontrado no quadrante superior esquerdo (azul escuro) do círculo (entre -90 e +/-180 graus) e indica um vetor elétrico que viaja principalmente para cima e para a direita. Isso indica uma reversão completa da condução elétrica normal e está normalmente associado a condições graves, como ritmos cardíacos ventriculares (VT, IVR, etc.).
progressão da onda R
A progressão da onda R não é um tópico que será focado nesta página, pois é um tópico mais avançado. O único conhecimento que esta página conterá é que a onda r deve ser principalmente negativa na derivação V1 e deve fazer a transição para principalmente positiva em V6. O ponto de transição (uma onda bifásica) deve estar em algum lugar entre V3-V4. Se você deseja saber mais sobre a progressão ruim da onda r, confira esta página no blog Life in the Fast Lane.
Outras Descobertas
Esta seção se concentrará em outros achados freqüentemente ensinados no ECG de 12 derivações. Não é abrangente, mas destina-se a adicionar conhecimento extra de assuntos testáveis para estudantes de paramédicos.
S 1 Q 3 T 3
Um padrão S 1 Q 3 T 3 descreve o fenômeno em que há uma grande onda S na derivação I, uma onda Q na derivação III e uma onda T invertida na derivação III. [1] O fenômeno S 1 Q 3 T 3 muitas vezes é incorretamente associado ao diagnóstico de embolia pulmonar. Embora o padrão seja observado em cerca de 54% dos EPs, não é patognomônico! Um padrãoS 1 Q 3 T 3 na verdade mostra distensão ou dilatação ventricular direita (que é comumente encontrada em EP grande e embolia em sela).
Hipertrofia Ventricular Esquerda (Regra dos 35)
A hipertrofia ventricular esquerda, ou LVH para abreviar, é um aumento na musculatura da parede ventricular esquerda causada por uma variedade de processos, incluindo válvulas estenóticas, hipertensão crônica não tratada e doença cardíaca. É importante conhecer a HVE, pois é a imitação de STEMI mais comum, e a HVE com um padrão de tensão irá enganar efetivamente provedores computadorizados e humanos. O reconhecimento da HVE no ambiente pré-hospitalar pode ser obtido por meio do uso da "regra dos 35". Para usar a regra dos 35, primeiro seu paciente deve ter mais de 35 anos. Em segundo lugar, você deve pegar a onda S mais profunda de V1 ou V2 e adicionar a profundidade em mm à onda R mais alta em V5 ou altura de V6 em mm. Se o resultado for superior a 35 mm, pode-se dizer com cautela que o paciente tem HVE. Outro critério para HVE é uma onda R maior que 11 mm em aVL.
STEMI imita
A elevação do segmento ST nem sempre significa que o paciente está tendo um infarto do miocárdio, como é o caso da miocardite e da pericardite (que podem causar elevação difusa do segmento ST). Quando uma doença faz com que o ECG do paciente mostre elevação do segmento ST sem infarto, diz-se que a doença é uma imitação do STEMI. Existem critérios específicos para determinação de STEMI com uma imitação, mas eles são muito mais avançados do que esta página cobrirá e podem ser encontrados em pesquisas externas. Os mimetizadores comuns do STEMI são: HVE (25%), BCRE (15%), repolarização precoce benigna (12%) e BRD (5%), para citar alguns.
Documentação
- A documentação deve incluir uma taxa, ritmo e interpretação de EKG com quaisquer outras anormalidades ou insights. Por exemplo, uma interpretação do EKG de 12 derivações mostrado na Figura 3 seria a seguinte: "O ritmo do paciente foi interpretado como um bloqueio cardíaco de 3º grau com ritmo de escape juncional de aproximadamente 38 bpm e frequência atrial lenta de aproximadamente 42-45 bpm. Um EKG de 12 derivações mostrou elevação ST inferior de 1-2 mm com leve depressão recíproca nas derivações lateral e anterior altas." Tenha em mente que o ritmo deste paciente mostra uma frequência atrial anormalmente lenta que provavelmente está sendo causada por seu infarto do miocárdio na parede inferior (IWMI) e que a maioria dosbloqueios cardíacos de grau terão frequências atriais acima de 60 bpm. As derivações do lado direito e 12 posteriores são provavelmente indicadas neste paciente.
Auto-avaliação
Dicas e truques
- Ao utilizar o método "300-150-100" para determinar a frequência cardíaca do seu paciente, se a segunda onda R cair entre dois limites de caixa grande, você pode estimar com base no que está mais próximo ou usar a matemática para obter uma resposta mais precisa. Para fazer isso, vamos assumir que a onda R incide na segunda caixa pequena após o limite da 4ª caixa grande. Com base no método, a frequência estaria entre 300/4 = 75 bpm e 300/5 = 60 bpm. São cinco caixinhas entre 75 e 60 bpm, ou seja, cada caixinha equivale a 3 bpm. A frequência ajustada seria 300/4 = 75 bpm - (2 caixas * 3 bpm/caixa) = 75 - 6 = 69 bpm.
Recursos adicionais
- ↑ Ullman E, Brady WJ, Perron AD, Chan T, Mattu A. Manifestações eletrocardiográficas de embolia pulmonar. Am J Emerg Med. 2001 Out;19(6):514-9